מטרת המחקר היא להעריך את היעילות הקלינית של אלוגריתם פשוט לאבחון חולים עם תסחיף ריאתי. האלוגריתם כולל סיווג קליני של החולים לחולים שכנראה יש להם תסחיף ריאתי ולחולים שכנראה שלא, D-dimer ובדיקת CT בחולים עם חשד לתסחיף ריאתי.

יעילות קלינית זו נאמדה לפי מספר המקרים של אירועים תרומבואמבוליים ורידים בחולים אלו במשך 3 חודשים לאחר בדיקתם ואבחונם.

מבוא

האתגר האמיתי בהתמודדות עם חולים עם חשד לתסחיף ריאתי הוא אבחון וטיפול מהיר שהרי  ל- 25% מהחולים הללו באמת יש תסחיף ריאתי והם צריכים טיפול בנוגדי קרישה.

ישנן מספר גישות חדשות המשפרות את האבחון של תסחיף ריאתי.

האחת כוללת שילוב של סיווג קליני כגון Wells Score המחלק את הסבירות לתסחיף ריאתי לנמוכה, בינונית וגבוהה ביחד עם בדיקת מעבדה כמו D-dimer.

מחקרים רבים הדגימו כי נתן לשלול תסחיף ריאתי בחולים עם סבירות קלינית נמוכה ו- D-dimer שלילי ללא צורך בבדיקות או במבחני הדמיה נוספים. קבוצה זו מהווה 20-40% מהחולים שמגיעים עם חשד לתסחיף ריאתי. מחקרים אלו השתמשו ב- Wells score ובשלוש קבוצות הסתברות. ניתן לשכלל סיווג קליני זה לשתי קבוצות חולים שסביר שיש להם תסחיף ריאתי וחולים שסביר שלא.

כמו כן זמינות בדיקת ה- CT משפרת את היכולת האבחנתית לאשרור אבחנה של תסחיף ריאתי או של מצבים אחרים.

המחקר

המחקר בדק את יעילות אלוגריתם האבחון שכלל סיווג קליני דיכוטומי (סביר או לא סביר שיש תסחיף ריאתי), בדיקת D-dimer ובדיקת CT תוך 24h מבדיקת החולה. עקבו אחר כל החולים למשך תקופה של 3 חודשים על מנת לתעד אירועים תרומבואמבוליים ורידיים סיפמטומטיים.

אוכלוסית המחקר

חולים שנמצאו מתאימים למחקר היו חולים עם חשד לתסחיף ריאתי כלומר, חולים שהופיעו עם קוצר נשימה פתאומי, התדרדרות פתאומית בקוצר נשימה קיים או הופעה פתאומית של כאב פלאוריטי ללא סיבה נראית לעין. החולים כללו חולי חוץ שפנו לחדר המיון או חולים מאושפזים.

חולים שלא נכללו במחקר היו חולים שקבלו טיפול בהפרין או LMWH מעל 24 שעות, חולים עם תוחלת חיים צפויה מתחת ל-3 חודשים ,חולות בהריון, קושי במעקב בשל מגבלה גיאוגרפית, גיל מתחת ל- 18, אלרגיה לחומרי ניגוד, אס”ק כליות (פינוי קריאטינין מתחת ל- 30min/nL), בעיות לוגיסטיות (חוסר זמינות של CT, חולה אינו יציב דיו על מנת לעבור CT) או חוסר יציבות המודינמית.

סיווג קליני ו- D-dimer

חולים עם חשד קליני לתסחיף ריאתי נבדקו ע”י הרופא התורן והוערכו לפי שיטת ניקוד קבועה.

סימנים וסימפטומים של DVT כולל מינימום של נפיחות גפה מלווה בכאב ומישוש ורידים עמוקים נוקד ב- 3 נקודות; טכיקרדיה נוקדה ב- 1.5 וכן הלאה תוך התייחסות לאימוביליזציה או מצב לאחר ניתוח בחודש האחרון, המופטיזיס, ממאירויות וכן PE או DVT בעבר.

הסף היה 4 נקודות ומעליו החולה הוגדר כסביר שסובל מתסחיף ריאתי. הסף שנקבע היה דווקא 4 נקודות מאחר ונמצא כי הוא הוביל לטעות אבחנתית בגבול הסביר של 2% אירועי DVT במקביל לבדיקת D-dimer תקינה.

בחולים שמבחינה קלינית הוגדרו כ”לא סביר” נלקחה בדיקת D-dimer עם הגדרת ערך של 500ng/Dl ומתחת כנורמלי.

בחולים שקלינית הוגדרו כ”לא סביר” שסובלים מתסחיף ריאתי ועם D-dimer תקין האבחנה של תסחיף ריאתי נשללה וחולים אלו לא טופל בנוגדי קרישה.

חולים אם סיווג קליני של “לא סביר” אך בדיקת D-dimer הייתה לא תקינה או חולים עם סיווג קליני של “סביר” שסובלים מתסחיף ריאתי הופנו לבדיקת CT.

הערכה רדיולוגית

ההערכה הרדיולוגית כללה CT. אם חומר הניגוד הדגים פגם מילוי אינטרהלומינלי או חסימה של כלי דם ריאתי בשני סליסיים רצופים אובחן תסחיף ריאתי. חולים אלו קיבלו טיפול בנוגדי קרישה, בין אם הפרין או LMWH ולאחר מכן טיפול בקומדין. 

ההחלטה לגבי אישרור של תסחיף ריאתי נעשתה ע”י רדיולוג מיומן שידע כי החולה הופנה ל- CT על בסיס D-dimer מעל 500ng/dL או ניקוד קליני מעל 4 נקודות אך לא ידע באיזה מבין השניים מדובר. בחולים בהם לא היה ניתן לבצע CT או שבדיקת ה- CT לא הייתה חד משמעית השיקול לגבי המשך טיפול הושאר בידי הרופא המטפל.

מדידת התוצאות

התוצאות העיקריות שנבדקו במחקר זה היו האירועים התרומבואמבוליים הורידיים שאירעו במהלך 3 חודשי המעקב שלאחר מכן. זה כלל תסחיפים ריאתיים ואירועי DVT.

ועדה נפרדת שלא הייתה מודעת לסיווג הקליני לו זכה החולה בבדיקתו הראשונית העריכה את כל האירועים התרומבואמבוליים ואת מקרי התמותה. אבחנה של תסחיף ריאתי או DVT נעשתה על פי קריטריונים ושיטות אבחנתיות מקובלות. במצבים של תמותה כדי לוודא אם הגורם היה תסחיף ריאתי התבססו על ניתוחי PM או הוכחה אובייקטיבית של תסחיף ריאתי לפני המוות או חוסר יכולת לשלו תסחיף ריאתי כגורם התמותה.

המעקב אחר החולים כלל פגישה או מעקב טלפוני לאחר 3 חודשים. כמו כן, הדריכו את החולים ליצור קשר במידה והם חווים סימפטומים המרמזים על DVT או תסחיף ריאתי.

בכל ביקור נבדקו סימפטומים שקשורים לאירועים תרומבואמבוליים כגון הופעה פתאומית של קוצר נשימה, החמרה בקוצר נשימה קיים, כאב חזה פתאומי, נפיחות וכאב רגל חד צדדי.

בחולים עם חשד קליני לאירועים תרומבואמבוליים בוצעו מבחנים אבחנתיים אובייקטיבים כולל דופלקס ורידי רגליים בחשד ל DVT או מיפוי ריאות או CT בחשד לתסחיף ריאתי.

במקרה של תמותה התוצאות נאספו מהרופא המטפל, תיקי בית החולים או מניתוח לאחר המוות.

בניתוח התוצאות הייתה בדיקה של אירעות אירועים תרומבואמבוליים בקרב שתי קבוצות. קבוצת החולים שהוחלט כי לא סובלים מתסחיף ריאתי על בסיס סיווג קליני ובדיקת D-dimer תקינה וקבוצת החולים ש- CT שלל תסחיף ריאתי ועל כן לא טופלו בנוגדי קרישה.

תוצאות

במחקר השתתפו 3,300 חולים. כ- 70% מתוכם, 2,200 חולים, סווגו קלינית שחולים שלא סביר שסובלים מתסחיף ריאתי (ניקוד קליני מתחת ל- 4). בקרב חולים אלה כ- 10% אכן סבלו מתסחיף ריאתי לעומת 40% בקבוצה שסווגה קלינית כסביר שסובלים מתסחיף ריאתי.

בחולים ה”לא סבירים” אלו נבדקה רמת ה- D-dimer. במחצית מהם בדיקת ה- D-dimer הייתה אבנורמלית ומתוכם כ- 25% אכן סבלו מתסחיף ריאתי.

כלומר מתוך 3,300 כ- 1,000 חולים (30%) סווגו קלינית כ”לא סביר” ובדיקת ה- D-dimer שלהם הייתה תקינה.

שאר 2,250 החולים שאו שסווגו קלינית כ”סביר” או שבדיקת ה- D-dimer שלהם לא הייתה תקינה עברו בדיקת CT פרט ל- 50 חולים שלא יכלו לעבור CT בשל בעיה טכנית או חוסר יציבות קלינית. בכ- 1,500 חולים (כמחצית מאוכלוסיית המחקר) ה- CT שלל תסחיף ריאתי. ל- 700 מהם (כ- 20% מאוכלוסיית המחקר) הודגמו מצבים אחרים כגון דלקת ריאות ותפליט פלאורלי.

תסחיף ריאתי אובחן בכ- 700 חולים (כ- 20% מ אוכלוסיית המחקר)

ב- 1,000 החולים שסווגו “לא סביר” בסיווג הקליני ובדיקת ה- D-dimer שלהם הייתה תקינה השכיחות של אירועים תרומבואמבוליים הייתה בקרב 5 חולים (0.5%).

מתוך 1,500 החולים שעברו  CT ששלל תסחיף ריאתי כ- 1.3% עברו אירועים תרומבואמבוליים  במסגרת 3 חודשי המעקב. שיעור התמותה מתסחיף ריאתי בקרב קבוצה זו היה כ- 0.5%.
שיעורי התמותה הכלליים בקרב קבוצה זו הייתה כ- 9%.

מתוך 700 החולים שאובחנו כסובלים מתסחיף ריאתי לפי תוצאות ה- CT 20 חולים (כ- 3%) חוו אירועים תרומבואמבולים חוזרים  למרות טיפול בנוגדי קרישה. שיעורי התמותה בקרב קבוצה זו הייתה כ- 7%.

סיכום

פישוט ה- Wells score לשתי קבוצות קליניות במקום שלוש “סביר” ו”לא סביר” שסובלים מתסחיף ריאתי מפשטת את תהליך האבחון ומעלה את מספר החולים בהם ניתן לשלול תסחיף ריאתי ב- 50%.

על אף החשש מרגישות נמוכה של CT לעומת אנגיוגרפיה ריאתית שיעור הטעות במצבים בהם CT שלל תסחיף ריאתי היה דומה לזה במצבים בהם האנגיוגרפיה הייתה תקינה (1.3%).

שיעור התמותה מתסחיף ריאתי בקרב חולים עם CT שנמצא תקין היה0.5% לעומת 0.3% בקרב חולים עם אנגיוגרפיה תקינה.

אמנם שלילת תסחיף ריאתי במחקר זה לא נתמכה ע”י ביצוע אנגיוגרפיה ריאתית אולם קיום מעקב למשך 3 חודשים לאחר מכן טוב דיו בתור אסטרטגיה אבחנתית.

כמו כן ל- CT יתרון באבחון מצבים אחרים שעשויים להביל לקליניקה של החולה.

למאמר

Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed, JAMA. 2006;295:172-179. Tomography