בדיון הראשון החלנו סקירה זו, העוסקת באבחנה  מחלות  מטבוליות בילדיםעם פיגור שכלי גלובלי. “גלובלי” הכוונה לפיגור שכלי הפוגע בחמשת התחומים העיקריים של ההתפתחות השכלית, – מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, הבנה או cognition,  שפה ודיבור והתנהגות חברותית. גם בילד המפגר בכל התחומים האלה, רק בחמישה אחוז מהמקרים נמצא סיבה מטבולית למחלתו. 

נזכירכם כי בחקירת תולדות המשפחה יש לברר האם ההורים קרובי  דם, והאם מתו ילדים קודמים מסיבות לא ברורות. כאשר יתעורר חשד, ננסה לברר תולדות המשפחה  בשלושת הדורות האחרונים.

מכאן נעבור לתולדות העבר של הילד. נברר האם הוא חלה בעבר בהיפוגליקמיה או באנצפלופתיה? האם הוא ממעיט באכילת חלבונים?  האם פרכס אי פעם ? האם התנהגותו חשודה למחלה פסיכיאטרית ? האם הוא פוגע בעצמו –self mutilating behaviour ?  וכן, האם מצבו הולך ומתדרדר ? 

סימנים קליניים למחלה מטבולית הם:-

1   היפוטוניה תופעה אופיינית למספר רב של הפרעות במטבוליזם של חומצות אורגניות

     וחומצות שומניות לדוגמה.

2   נסיגה נוירולוגית אופיינית למחלות המכונות mucopolysaccharidoses    בהן המוקו-

     פוליסכרידים נאגרים ברקמות כולל כבד וטחול, אך נסיגה נוירולוגית אופיינית גם למחלות 

     מטבוליות נוספות.

3  הגדלת הכבד והטחול אופיינים למחלות האגירה

4  ולפעמים פרכוסים ביטוי להפרעה מטבולית.          

מכאן נמשיך אלו בדיקות מעבדתיות דרושות בשלב ראשון, עוד בטרם נפנה למומחה?

ספירת דם:-  במצב של methyl malonic academia ייתכן ונגלה חוסר דם, נויטרופניה וירידה במספר התרומבוציטים.

בדיקות ביוכימיות בדם:- רמת האלקטרוליטים והאוראה השיינן –  בדם הינם בדיקות חיוניות בעיקר בילדים המקיאים, וזאת כדי שנקבל מידע על משק המים בגוף. כאשר ת?מ?צ?א עלייה באנזימי הכבד יש לחשש כי קיימת מחלת אגירה ליזוזומלית.

יש לבדוק את רמת הלקטט בדם. הפרעה ברמת הלקטט בדם נמצאת במספר רב של מחלות מטבוליות. כאן עלינו לברר מתי רמת לקטט  חיובית כזובה false positive.  בכי רב, חסימת הורידים ותמס דם  hemolysis– כל אלה מעלים את רמת הלקטט בדם גם בילד בריא. במידה ומצאנו רמה גבוהה של לקטט בדם, חשוב לדרוש בדיקה חוזרת. במספר רב של מחלות מטבוליות נמצא עלייה פתולוגית ברמת הלקטט בדם כולל ליקוים בתהליך הגלוקו-ניאו-גנזה gluconeogenesis– בחילוף החומרים של פירובט ופגמים בשרשרת הרספירטורית של המיטוכונדריה. רמת גלוקוז נמוכה בדם  מעלה החשד להפרעה בגלוקו-ניאו- גנזה. 

עלייה ברמת הalanine   וה  proline   בדם ממצאאופייני למקרים שלlactic academia.  חשוב לבדוק את  רמת החומצה הלקטית בנוזל השדרה שכן התוצאות של בדיקה זו מהימנות יותר. כאשר רמת החומצה הלקטית בנוזל השדרה גבוהה,   אפילו שהיא תקינה בדם, הממצא משמעותי.

ברור רמת האמוניה בדם, חלק בלתי נפרד של ברור פיגור גלובלי בילדים. רמות גבוהות של אמוניה בדם מחייבות ברור נוסף. שכן אותן הנסיבות הגורמות לעלייה  פיזיולוגית של לקטטבדם, לדוגמה בכי רב, יגרמו גם לעלייה של אמוניה. עלייה פתולוגית אמיתי של אמוניה בדם נובעת  מסטייה במעגל השיינן the urea cycle. הסטייה יכולה להיות ראשונית , כלומר הפרעה מולדת במעגל השיינן או הפרעה משנית למחלת כבד או נטילת תרופות  הפוגעות גם הן במעגל השיינן.

חייבים לבדוק את רמות החומצות האמיניות בדם וכן החומצות האמיניות והאורגניות בשתן כי הן עולות במספר רב של הפרעות מטבוליות . כאשר נמצא עלייה בחומצות אלה בדם ובשתן כדאי לצרף את המומחה למחלות מטבוליות שיפרש לנו משמעות הממצעים.

Archives of Disease in Childhood דצמבר 2005.