BMJ, גיליון 331 מאת Rutten

מבוא

קשה לאבחן אי ספיקת לב ברפואה ראשונית, במיוחד בשלביה המוקדמים ובנוכחות מחלת ריאות חסימתית כרונית.  זיהוי אי ספיקת לב בחולים עם מחלת ריאות חסימתית (להלן COPD) מוגבלת ע”י דמיון בסימנים וסימפטומים וע”י גורמי סיכון חופפים כדוגמת עישון.  אקוקרדיוגרפיה חיונית לביסוס אבחנת אי ספיקת לב, אולם בארצות רבות הנגישות לכלי זה ברפואה הראשונית הנה מוגבלת.בנוסף, קשה יותר להשיג מדידות אקו איכותיות בחולי COPD.  מדידות של פפטידים נטריוטים (natriuretic peptides) יכולות לשמש בהערכת חולים עם חשד לאי ספיקת לב ובאלו עם קוצר נשימה חד.  אולם חסרים מבחנים אבחנתיים לקביעת נוכחות אי ספיקת לב בחולי COPD.

רוב המחקרים האבחנתיים, כולל אלו על אבחנת אי ספיקת לב, מוגבלים להערכות של מבחנים בודדים.בקליניקה, לעומת זאת, כמעט אין אבחנה שנקבעת ע”י מבחן בודד.היסטוריה ובדיקה גופנית, לדוגמא, תמיד נלקחים בחשבון לפני הזמנת מבחנים נוספים.  כלומר נדרשים מחקרים המשתמשים בגישות רבות משתנים לכימות המבחנים האבחנתיים התורמים לזיהוי אי ספיקת לב.

במאמר זה מכמתים החוקרים פריטים מהיסטוריה ובדיקה גופנית המשמשים מדדים אבחנתיים פוטנציאלים לנוכחות או היעדר אי ספיקת לב ברפואה ראשונית בחולי COPD.  בנוסף, הם מעריכים את הערך האבחנתי הנוסף על היסטוריה ובדיקה גופנית של מבחנים נגישים נוספים כדוגמת אק”ג, צילום חזה, ו- N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP).

שיטות ואוכלוסיית המחקר

51 מרפאות ראשוניות בהולנד השתתפו במחקר רוחב (cross sectional) שנערך בין אפריל 2001 ליוני 2003.

כל החולים בני 65 ויותר עם קוד רישום ממוחשב של ברונכיטיס כרוני, מחלת ריאות חסימתית או אמפיזמה היו מתאימים לקריטריוני ההכללה.  הקודים הממוחשבים מבוססים על סימפטומים (קוצר נשימה, שיעול, או הפקת ליחה) ובמקרה של COPD או אמפיזמה, על שינויים ריאתיים בצילום חזה.  לא נכללו חולים עם אבחנה של אי ספיקת לב המאומתת ע”י קרדיולוג וחולים עם מחלות נפשיות קשות, אימוביליות, או מחלות סופניות.  1186 חולים הוזמנו להשתתף על ידי מכתב מרופא המשפחה שלהם, ו- 405 (34%) חולים הסכימו להשתתף וחתמו על הסכמה מודעת. 

405 המשתתפים עברו בדיקות במרפאה, כולל היסטוריה, בדיקה גופנית, אק”ג, צילום חזה, בדיקות דם, תפקודי ריאה ואקו. 

נוכחות או היעדר אי ספיקת לב:

באופן אידאלי, במחקרים על דיוק אבחנתי האבחנה הסופית נעשית ע”י מבחן התייחסות יחיד, ללא ידע על תוצאות המבחן הנבדק.למרות שאקו משמש אבן פינה באבחנת אי ספיקת לב, הוא אינו נחשב מושלם כמבחן התייחסות.החלופה הטובה ביותר לבדיקת דיוק אבחנתי של מבחנים במחלות ללא מבחן התייחסות היא השימוש באבחנת קונצנזוס כהתייחסות.במחקר הנוכחי פאנל מומחים קבע נוכחות או היעדר אי ספיקת לב. 

הפאנל כלל 2 קרדיולוגים, פולמנולוג, ורופא כללי.במקרה של היעדר הסכמה הרוב קבע אם התקיימה התאמה.במקרה של תיקו (היה בחמישה חולים) התקבלה דעת הרוב של 2 הקרדיולוגים והרופא הכללי.

הפנל השתמש בכל המידע שהתקבל, כולל אקו, מלבד BNP.

חולים עם אי ספיקת לב סווגו לאי ספיקה סיסטולית, דיאסטולית מבודדת או אי ספיקה ימנית מבודדת. לצורך אבחנה של אי ספיקה סיסטולית, היה צריך למצוא אצלהחולים באקו מקטע פליטה של חדר שמאל קטן מ- 45% בשילוב עם סימפטומים של אי ספיקת לב (כדוגמת אורתופניאה, קוצר נשימה לילי התקפי – PND, עייפות, בצקת פריפרית, השתנה לילית מעל פעמיים בלילה, או שילוב סימפטומים אלו).  לצורך אבחנה של אי ספיקה חדרית דיאסטולית, לחולים הייתה צריכה להיות באקו הפרעה דיאסטולית ומקטע פליטה של חדר שמאל מעל 45%. 

לצורך אבחנה של אי ספיקה לבבית דיאסטולית היה צריך למצוא אצל החולים באקו הפרעות דיאסטוליות בשילוב עם סימפטומים וסימנים כדוגמת צבירת נוזלים פריפרית או ריאתית או גודש ורידי צוואר או סימפטומים והיפרטרופיית חדר שמאל באקו, פרפור פרוזדורים או תלונות אנגינוטיות.

אי ספיקה ימנית הוגדרה כלחץ מוגבר בפרוזדור ימני, שהוערך משינוי נשימתי בקוטר של וריד נבוב או הפרעת חדר ימין שהוערכה באופן חצי כמותי ע”י שיטה חזותית דו מימדית, או שניהם, ומקטע פליטה של חדר שמאל מעל 45%.

תוצאות

405 החולים שהשתתפו במחקר (34% מכלל החולים שהוזמנו) היו צעירים בכמעט שנתיים מחולים שהוזמנו ולא השתתפו ובריאים יותר באופן כללי. חציון הגיל של אוכלוסיית המשתתפים היה 73 שנים, ו- 55% מתוכם היו גברים.

ב- 83 משתתפים (20%) פנל הקונצנזוס קבע אבחנה חדשה של אי ספיקת לב. מתוכם, ל- 42 חולים הייתה אי ספיקה סיסטולית ול- 41 חולים הייתה אי ספיקה דיאסטולית.לא היו מקרים של אי ספיקה ימנית מבודדת.  לכל 41 החולים עם אי ספיקה דיאסטולית היו סימפטומים המצביעים על אי ספיקת לב.בנוסף לסימפטומים, ל- 22 חולים היו סימנים המצביעים על אי ספיקת לב, ל- 4 חולים היה פרפור פרוזדורים, ל- 8 חולים הייתה היפרטרופיית חדר שמאל באקוקרדיוגרפיה, לשני חולים הייתה אנגינה ולחמישה חולים היה שילוב של פרפור פרוזדורים, היפרטרופיית חדר שמאל, או אנגינה.

הצגה מחודשת של מדגם אקראי של 41 חולים (10%) לפנל הראתה אי הסכמה במקרה אחד בלבד.  לחולה זה היו קוצר נשימה קשה, סימפטומים וסימנים המצביעים על אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, מקטע פליטה מעט מופחת באקו של 45-50% ותפקוד דיאסטולי תקין.חולה זה סווג במקור ללא אי ספיקת לב וסווג מחדש כבעל אי ספיקת לב.

מכל המשתתפים, רק לשלושה היה S3-גלופ ול- 11 היו סימנים של נוזלים בריאות בצילום חזה.  לחולה אחד היה קריאטינין מעל 200 מיקרומול לליטר, ולא היה משתתף עם אוריאה מעל 20 מיקרומול לליטר.

שינויים באק”ג היו יותר שכיחים בחולים עם אי ספיקת לב, לרוב שינויי ST או T, או שניהם (23%), LBBB (שלם או חלקי) (16%), וגלי Q המרמזים על אוטם לבבי קודם (8%).  תוצאות תפקודי ריאות היו זהים בחולים עם ובלי אי ספיקת לב.

מתוך המשתנים בהיסטוריה ובבדיקה גופנית עם P קטן מ- 0.15, רק היסטוריה של מחלת לב איסכמית (odds ratio 2.16), הולם חוד לב מוסט לטרלית (OR של 2.34), BMI (1.11 לשינוי של ק”ג למטר רבוע), ודופק (OR של 1.26 לשינוי של 10 פעימות לדקה) – היו מנבאים קליניים בלתי תלויים לנוכחות אי ספיקת לב בניתוח רב משתנים, ונכללו במודל הקליני .   טיפול תרופתי קרדיווסקולרי (כדוגמת משתנים או מעכבי angiotencin convertin enzyme) לא היה מנבא בלתי תלוי.

BNP היה המבחן האבחנתי היחיד הטוב ביותר כאשר נבחן ללא מידע מהערכה קלינית.

הוספת BNP לארבעת הפריטים הקליניים העלתה משמעותית את יכולת הניבוי של המודל.  תוספת אק”ג גם היא העלתה את יכולת הניבוי של המודל הקליני, כמו גם תוספת C Reactive Protein או יחס לב-חזה בצילום חזה.  תוספת אק”ג לא תקין לקליניקה ו- BNP הייתה קשורה משמעותית לנוכחות אי ספיקת לב.  כאשר הוסיפו לקליניקה ול- BNP, את CRP ויחס לב-חזה בצילום חזה, לא השתנתה יכולת הניבוי של המודל.  מכאן שהמודל הסופי כלל היסטוריה של מחלת לב איסכמית, הולם חוד הלב מוסט לטרלית, BMI גבוה, דופק מוגבר, BNP, ואק”ג לא תקין. 

תוך שימוש בנוסחא של המודל הסופי, ניתן להעריך הסתברות של אי ספיקת לב בחולה על בסיס הקליניקה שלו, BNP ואק”ג.  על מנת להקל על השימוש בקהילה, פישטו את המודל לשיטת ניקוד קלה ליישום.  מקדמי רגרסיה של משתני המודל הסופי עוגלו למספרים שלמים לפי תרומתם היחסית להערכת הסיכון.  לאחר מכן, עבור כל חולה הוערך מספר הנקודות הכולל לפי שיטה זו.  הניקוד הכולל של החולים נע בין 0-14 נקודות.השכיחות הנצפית של אי ספיקת לב בקרב חולים בסיכון נמוך ביותר (0 נקודות) הייתה 5% (4 מתוך 81 חולים), 10% בקרב חולים בסיכון נמוך (2-5 נקודות), 25% בקרב חולים בסיכון בינוני (6-9 נקודות), ו- 57% בקרב חולים בסיכון גבוה (10-14 נקודות). 

חלוקה לשניים של הסקלה ב- 9 נקודות לדוגמא (9 ומטה נקודות – אבחנה שלילית, מעל 9 נקודות אבחנה חיובית) הניבה ערך ניבוי חיובי של 57%, וערך ניבוי שלילי של 85%.

דיון

היסטוריה של מחלת לב איסכמית, הולם חוד הלב המוסט לטרלית, BMI גבוה, ודופק מואץ הם סימנים קליניים בלתי תלויים לנוכחות אי ספיקת לב בחולים קשישים עם COPD יציב.  NT-proBNP מוגבר והפרעות באק”ג יכולים לשפר את הדיוק האבחנתי.  הערך המוסף של CRP או יחס צל לב-חזה בצילום חזה מוגבל.  למיטב הידיעה, זהו המחקר הראשון שקובע את הערך המשותף של סימפטומים, סימנים ומבחנים נוספים לביסוס אבחנה של אי ספיקת לב בחולי COPD ברפואה ראשונית.  כך, בעזרת 6 סימנים אבחנתיים פשוטים, ניתן לשפר אבחנת אי ספיקת לב בחולים קשישים.

יישום התוצאות

שיעור התגובה במחקר זה (34%) יכול להיראות נמוך אולם היה רק מעט נמוך יותר ממחקרי אוכלוסיה המעריכים אי ספיקת לב בקשישים.  מכיוון שגויסו קשישים עם COPD יציב, ניתן לצפות לשיעורי תגובה נמוכים, כיוון שהוזמנו חולים רבים עם רמות נכות גבוהות למדי.  למרות שנבחנו רק חלק מהחולים, לא נראה שיש הטיית בחירה (selection bias) כיוון שגורמי סיכון ידועים לאי ספיקת לב ומחלות נלוות היו רק במעט פחות שכיחים במשתתפים לעומת באלו שלא השתתפו.  חשוב לציין כי היישום הקליני של התוצאות גבוה כיוון שנכללו החולים שהיו מסוגלים לעבור את הבדיקות האבחנתיות הרלבנטיות, כלומר חולים בהם ניתן להתחיל טיפול בקהילה.

לסיכום, מספר מדדים קליניים קלים להשגה ומספר בדיקות אבחנתיות נוספות בעיקר פפטיד נטריורטי ואק”ג יכולים לשפר גילוי של אי ספיקת לב בחולי COPD בקהילה.  השימוש במדדים אלו צריך להגדיל את הביטחון באבחנת אי ספיקת לב ויעזור לרופאים המטפלים להחליט על הצורך בבדיקות נוספות או טיפול בחולי COPD.

למאמר

Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnositc study

Rutten FH et al., BMJ 2005; 331; 1379-1385