האבחנה בין אירוע לבבי חריף ובין גורמים אחרים לכאבי חזה היא חשובה ביותר בעיקר בשל תוצאות האבחון השגוי.

על אף ההתקדמות בדרכי האבחון של התקפי לב ואירועים קורונרים חריפים עדיין כ- 2-10% מהמקרים אינם מאובחנים כראוי; מהצד השני חולים רבים המתאשפזים עם כאבים בחזה בסוף מתבררים כחולים שאינם סובלים מאירוע קורונרי חריף. טעויות אל באבחון עולות למערכת הבריאות בארה”ב כ- 8 מליון דולר בשנה.

האבחנה המבדלת של כאבים בחזה הינה רחבה ביותר וכוללת מערכות רבות כגון המערכת הריאתית, המוסקולוסקלטלית, הגסטרואינטסטינאלית, פסיכיאטרית, דרמטולוגית וקרדיווסקולרית (בין אם מדובר באירוע קורונרי חריף או לא).

בנוסף לאירוע קורונרי חריף ישנם מצבים אחרים הבאים לידי ביטוי בכאבי חזה שגם אותם יש לאבחן מיידית מאחר וגם הם מסכני חיים כגון תסחיף ריאתי, tension pneumothorax ודיסקציה של האאורטה.

הכלים שלרוב עומדים לרשותנו במסגרת אבחון החולה עם הכאבים בחזה הם גיל ומין החולה, היסטוריה של מחלת לב קורונרית או גורמי סיכון למחלת לב קורונרית והיסטוריה של כאבי חזה.

בד”כ ניתן להוסיף ECG; במידה ולחולה אין שינויים ב- ECG קיומם של גורמי סיכון למחלת לב איסכמית לא מהווים גורם פרוגנוסטי משמעותי.

ה- ECG לבדו הוא בעל 20-60% רגישות לאבחון התקף לב וכנ”ל אנזימים לבביים. מאחר וכל אחד מאמצעי אבחון אלו הינו בעל רגישות נמוכה כשהוא נאמד לבדו אנו משתמשים בהם יחדיו כאמצעי לאבחון.

כאבי חזה טיפיים ואטיפיים

התיאור הראשון של כאב חזה הטיפוסי לאירוע לבבי הינו משנת 1786 והוא תואר ע”י Herberden.

הוא התייחס לתחושת כאב בחזה, חרדה ולעיתים הקרנה של הכאב ליד שמאל. כמו כן הוא מצא כי הכאב מופיע במאמץ וחולף במנוחה.

כאבי חזה שאינם מתאימים לתיאור שלעיל הוגדרו ככאבי חזה אטיפיים אולם כאן כבר מדובר על הגדרה פחות ברורה.

שיטות:

בעבודה זו בוצע חיפוש ב- MEDLINE למאמרים משנת 1970 ועד 2005 לפי מילות חיפוש כגון כאב, אטיפיים, אוטם לבבי, רגישות בבית החזה, מאמץ וכן הלאה.

מחקרים נכללו בעבודה רק אם תואר לפחות מאפיין אחד של כאב חזה טיפוסי ואם האבחון של אירוע קורונרי חריף או של התקף לב נעשה על סמך בדיקות רלוונטיות.

עיבוד הנתונים: מאפייני כאב חזה

אופי הכאב. מאפיינים של כאב חזה טיפוסי כגון כאב בעל אופי לוחץ נמצאו שאינם פרדיקטיביים להתקף לב. לעומת זאת, כאב שתואר כחד או דוקר בהחלט כיוון לכאב חזה שאינו בעל אופי איסכמי. לבסוף קריטריון נוסף שסייע בזיהוי אירוע קורונרי חריף היה כאבים אנגינוטיים בעבר או כאב דומה לכאב שהחולה חווה בהתקף לב קודם.

מיקום הכאב. כאב חזה בעל אופי איסכמי קלאסי לרוב מתואר כממוקם סב-סטרנלי או בחזה שמאל. מצאו כי כאבים המופיעים באמצע בית חזה פחות נוטים לחזות אירוע לבבי ככל הנראה בשל חפיפת המיקום עם פתולוגיות וושטיות.

נמצא כי אין הבדל במיקום הכאב בין חולים עם אוטם תחתון או חולים עם אוטם אחורי אם כי חולים עם אוטם תחתון נטו יותר לחוות גם כאבי בטן או סימפטומים גסטרואינטסטינאלים אחרים.

הקרנה. פירושו כאב שמקורו בחזה והוא מקרין לאזורים אחרים כגון לסת, גב או זרוע. כאב בעל אופי איסכמי נוטה להקרין לאחת הזרועות או לשתיהן.

שטח הכאב. בנוסף למיקום הכאב והקרנתו גם להיקף השטח בו חשים בכאב ישנה חשיבות. למשל כאב ממוקם נוטה להתאים לכאב בעל אופי מוסקולוסקלטלי או כאב ממקור פסיכיאטרי
(DeCosta’s syndrome).

חומרת הכאב. מחקרים רבים לא מצאו הבדלים ניכרים בין חומרת הכאב בחולים עם כאב בחזה שעברו אירוע קורונרי חריף ובין כאלו שלא עברו אירוע לבבי.

משך הכאב. כאב חזה המרמז על אירוע לבבי לרוב הינו בעל אופי הדרגתי, מתגבר ומגיע לשיא רק לאחר מספר דקות. כאב שמגיע לשיאו מיד עם הופעתו אינו, בדרך כלל, כאב ממקור איסכמי.להבדיל, כאב שנובע מדיסקציה של האאורטה מתואר ככאב חמור ביותר “הכאב החמור ביותר אי פעם” במרבית המקרים עם הופעה פתאומית של הכאב בכ- 90% מהמקרים.

בדרך כלל מלמדים כי כאב אנגינוטי נמשך בין שתיים לעשר דקות וכאב הנמשך עד 30 דקות מרמז על אנגינה בלתי יציבה. כאב שנמשך מעבר ל- 30 דקות לרוב מרמז או על התקף לב או על כאב ממקור שאינו לבבי. רבים גם מניחים שכאב שמופיע לסירוגין ונמשך שעות רבות או ימים הוא לרוב כאב ממקור שאינו לבבי. כמו כן ישנו קונצנזוס שכאב שנמשך רק מספר שניות או אינו ממקור לבבי למרות שהדבר לא הוכח ו/או נבדק רשמית.

גורמים לכאבים בחזה

שלושת ה- P’s: Pleuritis, Positional ו- reProducible.

כאב חזה פלאוריטי. זהו כאב חזה המופיע בעת נשימה עמוקה או בעת שיעול ולרוב אינו קשור לאירוע לבבי חמור אלא קשור למצבים כמו תסחיף ריאתי או costochondritis.

כאב חזה הקשור לתנועה. כאב חזה המוחמר בעקבות שינויים בתנוחה לרוב מעיד על סיבה שאיננה איסכמית. למשל, פריקרדיטיס לרוב מוחמר בעת רכינה קדימה בעוד שכאב חזה מוסקולוסקלטלי מופיע לרוב עקב תנועת צוואר או גפה.

כאב חזה שניתן למישוש. רגישות במישוש  של בית החזה לרוב מעידה על כאב חזה שאינו מסיבה לבבית.

פעילות גופנית. הקשר בין אנגינה פקטוריס ובין פעילות גופנית מתועד היטב בספרות שלא כמו הקשר בין התקף לב ובין פעילות גופנית. מיטלמן ושותפיו מצאו כי בחולים רבים שעברו התקף לב בוצעה פעילות גופנית מאומצת כשעה לפני ההתקף ועל כן מצאו קורולציה בין האירועים.

יתרה מכך, העדר כאב חזה המופיע במאמץ מקטין את הסיכוי לכאב חזה ממקור לבבי.

מתח נפשי. יש המייחסים קשר בין מתח נפשי ובין אירוע לבבי חריף בעיקר בהנחה כי זה נובע מפעילות סימפטטית מוגברת אולם קשר זה לא הוכח. יש לציין כי ישנה תופעה של קרדיומיופתיה הפיכה על רקע מתח נפשי המתקיימת בעיקר בקרב נשים והיא עשויה לחקות מצב של אירוע לבבי חריף.

גורמים המקלים על הכאב

ניטרוגליצרין. הדעה רווחת היא כי הקלה בכאב חזה לאחר נטילת ניטרוגליצרין תת-לשוני תומכת באבחנה של תעוקה. אולם, בנוסף להרפית השריר החלק בעורקים הקורונריים הניטרוגליצרין גם מרפה את שרירי הוושט ועל כן ייתכן שההקלה לאחר נטילת ניטרוגליצרין עשויה לרמז גם על סיבה וושטית לכאב בחזה. מחקרים בעבר טענו כי הקלה בכאב ממקור לבבי לאחר נטילת ניטרו הינה מהירה (תוך 5 דקות) בעוד שההקלה בכאב ממקור וושטי לוקחת זמן ממושך יותר (10 דקות). מחקרים עדכניים מדגימים כי אין שום קשר בין התקף לב ובין הקלה בכאב החזה לאחר נטילת ניטרוגליצרין.

מנוחה. מנוחה המקלה על כאב חזה שנובע מתעוקת חזה יציבה נמשכת לרוב בין 1-5 דקות; לעומת זאת אם נדרשת מנוחה מעבר ל- 10 דקות מניחים כי מדובר בתעוקת חזה בלתי יציבה, התקף לב או כאב ממקור שאינו לבבי. במחקר השוואתי בין חולים עם כאבי בחזה ממקור לבבי לעומת חולים עם כאבי חזה ממקור וושטי נמצא כי שתי הקבוצות חוו הקלה בכאב לאחר מנוחה ומכאן שהקלה בכאב בעקבות מנוחה אינה מדד מדויק על מנת להבחין בין כאב חזה ממקור לבבי או ממקור אחר.

סימפטומים מלווים

מחקרים רבים הדגימו קשר בין סימפטומים כמו בחילות, הקאות והזעה ובין התקף לב.

שימוש במאפיינים של כאבים בחזה על מנת להגדיר קבוצה בסיכון נמוך לאירוע לבבי חריף:

אין גורם בהיסטוריה של כאבי החזה של החולה שהוא חזק מספיק על מנת להחליט כי לא מדובר באירוע קורונרי חריף או בהתקף לב.

ישנם מספר גורמים יחדיו המגדירים קבוצה של חולים החווים כאבי חזה כאלו הנמצאים בסיכון נמוך לאירוע לבבי. שילוב זה יכול לסייע ב- triage של החולה אך חשוב לציין כי אין לכך שום הוכחה או ביסוס מדעי.

מחקר אחד הדגים כי חולים עם טרופונין שלילי ו- ECG שלא הדגים עליות ST התאימו לקבוצת הסיכון הנמוך וזאת לפי העדר תמותה מהתקף לב בשנה הראשונה מאז שחוו כאבים בחזה.

Lee ושותפיו הגדירו 3 מאפיינים המגדירים קבוצה בסיכון נמוך לאירוע לבבי:

כאב חזה בעל אופי דוקר

כאב בעל אופי פלאוריטי, שקשור לתנועה או שנגרם בעקבות מישוש דופן בית החזה

כאב חזה בחולים ללא היסטוריה של תעוקת חזה או התקף לב

מבין החולים שהשתתפו במחקר והתאימו למאפיינים אף אחד לא אובחן כסובל מאירוע לבבי בעת השחרור אולם רק כ- 10% מאוכלוסיית היעד השתתפה במחקר זה.

אפיון כאבי החזה לשם הגדרת קבוצה בסיכון גבוה או נמוך לאירוע לבבי חריף 

למרות שתיאור כאב החזה הטיפוסי לאירוע לבבי על פי Heberden אושרר במחקרים רבים, כאשר מדובר בכאב חזה אטיפי ההגדרה הופכת קשה יותר.

יש המגדירים כאב חזה אטיפי בתור כל כאב חזה שאינו תואם לתיאור על פי Heberden.

אחרים מגדירים כאב חזה אטיפי ככאב עם סיכוי נמוך לאתיולוגיה לבבית.

כפי שצוין לפני כן כאב חזה בעל אופי דוקר, שקשור לתנועה או שמופיע במישוש בית החזה חוזה לרוב כאב חזה שאינו ממקור לבבי ואז מדובר על סיכון נמוך.

באשר למאפיינים אחרים כמו מיקום הכאב מתחת לפטמות או כאב שאינו מופיע במאמץ היכולת לחזות כאב שאינו ממקור לבבי נמוכה יותר ואז מדובר על ככל הנראה סיכון נמוך.

כאשר מדובר בכאב חזה טיפוסי שמקרין לגפיים ומופיע במאמץ מדובר בסיכון גבוה לכאב חזה שמקורו באירוע לבבי.

יכולת החיזוי נמוכה יותר כאשר מתייחסים לסימפטומים מלווים כגון הזעה, בחילות או כאב שהינו חמור יותר מתעוקות חזה קודמות ואז מדובר על ככל הנראה סיכון גבוה.

המגבלות בשימוש בהיסטוריה של כאבים בחזה כמדד חיזוי

היסטוריה של כאבים בחזה הינה דבר סובייקטיבי. למשל, בתרבויות מסוימות כאב חזה חד פירושו כאב חזה חמור ולאו דווקא בעל אופי דוקר. כמו כן בקבוצות כמו חולי סכרת, נשים וחולים מבוגרים הכאבים בחזה נחווים אחרת ועל כן אינם באמת יכולים לשמש מדד לחיזוי. לבסוף קיים הבדל בין רופאים שונים ועל כן קיים הבדל באנמנזה, דבר העלול להשפיע על האמינות של היסטורית החולה מבחינת הכאבים בחזה.

כאשר אנו מטפלים כחולה עם כאבים בחזה מטרתנו היא להעריך האם מדובר באירוע לבבי חריף או במצבים מסכני חיים אחרים. היסטורית כאבי החזה של החולה מטרתה להעריך את הסיכוי האם מדובר באירוע קורונרי חריף ולא להעריך את פרוגנוזת החולה. אולם, עדיין אין גורם אנמנסטי חזק דיו שיאפשר לשחרר חולה ללא בדיקות מתאימות שתשלולנה אירוע לבבי.

על כן היסטורית כאבי החזה של החולה באה לכדי שימוש במקביל עם גורמי מידע אחרים כמו מין וגיל החולה, היסטוריה של תעוקת חזה וממצאים בבדיקה פיסיקלית.

עם זאת, היסטורית כאבי החזה של החולה הינה יעילה במספר דרכים.

ראשית, היא יכולה לסייע לשחרר חולים שאינם בסיכון עם מינימום בדיקות. שנית, מאחר והיסטורית הכאבים בחזה יכולה לכוון לסבירות גבוהה של אירוע לבבי היא תסייע לנו בהערכת הדחיפות שבאבחנה ובטיפול. שלישית, היסטורית הכאבים בחזה יכולה לכוון למצבים קליניים אחרים כמו מחלה פפטית, דיסקציה של האאורטה או תסחיף ריאתי.

סיכום

היסטורית הכאבים בחזה של החולה כוללת נתונים דמוגרפיים, היסטוריה של מחלת לב איסכמית וגורמי סיכון למחלת לב איסכמית. יחד עם הבדיקה הפיסיקלית היסטורית הכאבים בחזה מאפשרת למטפל לקבל הערכה מיידית של הסיכוי שכאבי החזה של החולה מקורם באירוע לבבי. עדיין אין גורם נפרד בהיסטורית כאבי החזה של החולה שמספיק על מנת לשחרר חולה ולהיות סמוכים ובטוחים כי אין הוא חווה אירוע לבבי ולשם כך אנו נעזרים בבדיקות נוספות.

היסטורית הכאבים בחזה, על אף מגבלותיה הדיאגנוסטיות מסייעת לנו בהערכת הסיכוי לאירוע קורונרי חריף או מצבים מסכני חיים אחרים ועל כן מכוונת אותנו לזיהוי וטיפול מהיר.

היא עדיין מהווה כלי אבחנתי זול, זמין שכולנו משתמשים בו.

למאמר

Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes