מספר הולך וגדל של תרופות גורמות לעלייה במשקל: תרופות אנטיפסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, סטרואידים, גלולות למניעת הריון, חוסמי בטא, היפוגליצמים, אינסולין, תרופות נוגדות פרכוסים, אנטיהיסטמינים.

הערכה וטיפול:

על אף העושר בספרי דיאטה ותכניות לירידה קלה ומהירה במשקל, מגפת ההשמנה המתקדמת מצביעה על כשלון גישות אלו.  האתגר הרפואי כיום הוא לעזור לשפר את חיי החולים בטווח הארוך כשהם מוסחים ע”י הדרישות לריפוי מיידי וניסים.  החולים צריכים ליצור סביבה מגינה וככל שהתרומה התורשתית להשמנה גדולה יותר, כך הסביבה שלהם צריכה להיות שונה באופן קיצוני יותר.

למרות שקיימות הוכחות רבות לקשר בין השמנה לתחלואה, קשר זה לעתים רחוקות נגלה לעיני החולה.  הפגיעה בבריאותו של השמן אינה ברורה כמו זו של חולה כרוני אחר, אלא אם התפתחו מחלות נלוות.  רוב האנשים אינם מודעים להתפתחות סימנים ראשונים של הסינדרום המטבולי, דבר המסביר את היעדר המוטיבציה לשינוי ברבים מהשמנים.  מוטיביציה תלויה בהכרה שהשמנה הנה בעיה רפואית; כיוון שרופאים רבים גם אינם מכירים בכך, זו בעיה גדולה יותר של החולה.  הכרה תלויה בשיפור הבנת החולה, המערבת גם מודעות ציבורית להשמנה בהקשר רפואי ולכן תלויה בהשקפות יותר קוהרנטיות של הממשלה, המקצוע הרפואי והתקשורת, כמו גם של תעשיית המזון והפרסום. 

שמנים רבים מנוטרים במרפאות למחלות כרוניות, אולם השפעת משקל היתר של המטופל לרוב מוזנחת.  יש לבצע הערכה שלמה, כולל סימפטומים של מחלות נלוות,  היסטוריה משפחתית של מחלות, פעילויות פנאי ורשת תמיכה.  כמו כן יש להעריך מוטיבציה.  סימפטום חדש, מחלה או מוות של חבר או קרוב או, להבדיל, לידת תינוק או נכד חדשים, יכולים להביא להחלטה להתמודד עם טיפול ארוך טווח במשקל.  החלק המשוער של אנשים עם מוטיבציה מספקת לטיפול מוערך בפחות מ- 20%.

חלוקת המשאבים היעילה מתמקדת באנשים עם המוטיבציה הרבה ביותר.  היעדר מוטיבציה מהווה מחסום לשינוי.  יש לעודד מוטיבציה בעזרת תמיכה, עידוד ומעקב מתמשכים ע”י צוות המתמחה בטיפול ארוך טווח.

יש לערוך בדיקה רפואית;  יש למדוד גובה, משקל והיקפי מותניים, ולחשב BMI.  יש לשלול יתר לחץ דם בעזרת שרוול מדידה בגודל המתאים.  יש לערוך בדיקות לזיהוי סמנים לסינדרום המטבולי ומחלות נלוות, ועל מנת לספק בסיס למדידות הבאות.

מדידת סוכר בצום חיונית; אם הריכוז גבוה, יש צורך בבדיקות נוספות לסוכרת, כולל עמידות לגלוקוז, מדידות המוגלובין A1C וסקירה למיקרואלבומינוריה.  מדידת ריכוז שומנים בדם, בעיקר טריגליצרידים ו- HDL כמו גם כולסטרול כללי מאפשרת חישוב הסיכון לארועים קרדיווסקולרים. 

יש להעריך כבד שומני ע”י בדיקת תפקודי כבד וכן להעריך תפקודי כליה ובלוטת התריס, ולבצע אק”ג על מנת לגלות היפרטרופית חדר שמאל.  בדיקות נוספות יוכתבו ע”י היסטורית החולה והערכתו הראשונית.  בדיקות נוספות שייתכנו הנן צילום חזה, סקירה לסוגי סרטן שונים, ופרופיל הורמונלי בחשד לסינדרום השחלה הפוליציסטית או אי-פוריות.

טיפול תזונתי:

הטיפול התזונתי לרוב מוזנח.  ישנה גם תת הערכה של הצריכה.  עדיף לשער צריכה ע”י הערכת הוצאת אנרגיה לפי מין, גיל משקל וסיווג גס של פעילות.  גישה זו, יחד עם דיאטה אינדיבידואלית עם חסר אנרגטי של כ- 500 קק”ל משמשת ברוב המחקרים לטווח ארוך.  צריכת אנרגיה נמוכה יותר מעוררת את הדחף לאכול.

ההרכב התזונתי חשוב; תכולה של 20% חלבון מגבילה את אובדן מסת גוף ועוזרת להרגשת שובע.  יתרונות תזונתיים מוגדלים ע”י תצרוכת יומית של 500 גרם ירקות ופירות, עם פחות מ- 20% שומן, פחות מ- 5% סוכר, ופחמימות עתירות סיבים;  לדיאטות כאלה ישנה צפיפות אנרגטית נמוכה ונפח גדול יותר, המשפר את הרגשת השובע.  הדרכה מפורשת לדיאטה בעלת צפיפות אנרגיה נמוכה יכולה להכפיל את כמות המזון הנאכל ועדיין להשיג את החסר האנרגטי הדרוש.

ע”י הימנעות מאכילה ושתייה בעת עמידה או בזמן צפייה בטלוויזיה ניתן לשפר את השליטה בצריכה.  ספירת קלוריות הנה שיטה טרחנית ולא יעילה.  ניטור בעזרת יומן פשוט של גודל המנות, שיטת הבישול והצריכה המשפחתית של שמנים, סוכר, משקאות קלים, מזון מהיר ואלכוהול מספקת תובנות הן לחולה והן לצוות המטפל.

לאחרונה, דיאטות קשוחות כדוגמת דיאטת Atkins דלת הפחמימות הפכו פופולריות.  הראו כי יש להן השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים, לחץ דם וסוכר.  אולם השפעות אלו בדרך כלל קצרות טווח ואינן טובות יותר מגישות סטנדרטיות בטווח הארוך.  מידת הירידה במשקל תלויה במידה רבה ביכולת החולים להיצמד לדיאטה, וככל שהמשטר קפדני יותר, כך דרושה משמעת רבה יותר מול הדחף הפיזיולוגי החזק לאכול.  דיאטה בה מחליפים ארוחות במשקאות או ארוחות דלות קלוריות יכולה להצליח אצל חלק מהחולים, אולם זו פשרה על חשבון היתרונות לטווח ארוך של דיאטה דלת קלוריות עשירה במאכלים מסוימים ונוטריאנטים.  כמו כל הניסויים התזונתיים לירידה במשקל ושמירה על משקל נמוך, התוצאות במונחים של גורמי תמותה עדיין אינן ידועות, אולם היתרונות של התערבויות תזונתיות בדחיית תחילת סוכרת ובשיפור הגורמים התורמים למחלות קרדיווסקולריות הנן ברורות.

טיפול תרופתי וניתוחי:

ההתנגדות לטיפול תרופתי עדיין קיימת, בשל השימוש בעבר בשילוב של משתנים, הורמוני בלוטת התריס, אמפטמינים וברביטורטים.  הדאגות חוזקו ע”י האיסור בשימוש בחומרים כפנפלורמין, אפדרין וקפאין, שהוביל לדרישה להוכחת יעילות תרופות נגד השמנה.  התרופות היחידות המקובלות כיום על בסיס מידע רב הן orlistat ו- sibutramine.  תרופות אלו מגדילות פי 3-4 את החלק היחסי של החולים שמשיגים ירידה של 5% במשקל לאחר שנה.  יש להן יתרונות נוספים על פרופיל שומנים, לחץ דם ועמידות לאינסולין, ייתכן מעבר לצפוי מהירידה במשקל.

הקריטריונים לשימוש בטיפול תרופתי כוללים BMI של 27 לפחות עם מחלה נלווית, או BMI 30 לפחות.  אף אחת מהתרופות אינה תרופת פלא לירידה במשקל; הן יעילות כטיפול מסייע במסגרת תכנית מסודרת לירידה במשקל.

טיפול ניתוחי הולך ונפוץ, בעיקר בארה”ב, עבור חולים עם BMI של 40 ויותר ועבור חולים עם מחלות נלוות קשות ו- BMI מעל 35.  adjustable banding של הקיבה בשיטה לפרוסקופית וצורות שונות של קיצור קיבה הן המועדפות כיום.  במרכזים מנוסים התמותה הניתוחית קטנה מאחוז, עם ירידה ממוצעת במשקל של 25-30% ונרמול ערכי סוכר ולחץ דם בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם.  דרוש ניטור לטווח ארוך.  כיום יש רק עדות מועטה לשיפור לטווח ארוך בתוחלת החיים של מטופלים שעברו ניתוחים, אולם רוב החולים חשים מהפך ע”י מידת הירידה במשקל. 

כיצד מערכות בריאות עומדות להתמודד עם מגפת ההשמנה?

אף מערכת בריאות כיום לא פיתחה אסטרטגיה שימושית לטיפול בממדים העצומים של השמנת יתר בקהילה.  יש צורך במומחים בסיעוד, תזונה ופעילות גופנית ובשיתוף פעולה עם קבוצות ציבוריות ופרטיות לירידה במשקל.  האתגר במניעה כמו גם בטיפול במיליונים שכבר נגועים הוא גדול.  האתגר לחשוב בדרכים חדשות גם הודגש ע”י ההסכם החדש של ארגון הבריאות העולמי לפיתוח שיטות חדשות להתמודד עם העומס של מחלות קרדיווסקולריות, סרטן וסוכרת. 

הרפואה רק מתעוררת לאתגרים פוליטיים ותעשייתיים כמו גם לאתגר הרפואי.  האינטרסים התעשייתיים העצומים פועלים לעתים קרובות להאט את הדחף לשינוי, ע”י שתדלנות פוליטית וטקטיקות נוספות.  ההבנה המדעית החדשה של ההשמנה נותנת תוקף לגישה חדשה להתמודדות עם הבעיה, אולם תגובת הרפואה לטיפול בה ולמניעתה נמצאות עדיין בשלב מוקדם. 

Obesity, Haslam DW, James WPT.  Lancet 2005; 366: 1197-209

הערת המערכת: בארץ מתקיימת כעת פעילות גוברת הולכת מטעם האגודה לסוכרת והפורום למניעת מחלות לב וטרשת עורקים למניעת השמנה ומחלות נלוות. האגודה לסוכרת אף הגישה תכנית מניעה לסל הבריאות שכוללת איבחון מוקדם של מטופלים בסיכון גבוה לפתח סוכרת, והפעלת תכנית התערבות באמצעות סדנאות לתזונה נכונה, פעילות גופנית עם אפשרות לשימוש בתרופות בהתאם לצורך. נקווה שהמאמצים הללו אכן יישאו פרי. עם זאת, אין ספק שלהשפעה של כל רופא באופן אישי על המטופלים הרלבנטים שלו, יכולה להיות משמעות גדולה מאוד על מניעה וטיפול בהשמנת יתר, ונקווה שהסקירה המקיפה הזו שהבאנו כאן תוכל לסייע לכל אחד מאתנו לעשות זאת.