מאמר שפורסם לאחרונה קובע כי פרסומות בארצות הברית המעודדות שימוש ב-serotonin reuptake inhibitors (או SSRIs) אינן מבוססות מדעית. בשנות ה-60 העלו חוקרים את היפותזת הסרטונין התומכת בהמצאות רמות סרטונין נמוכות במוח בעת דיכאון, אולם המחקר הנרחב שנערך עד כה לא הצליח לאמת את התאוריה.

בשנת 1965 הציע Joseph Schildkraut כי דיכאון קשור לרמות נור-אפינפרין נמוכות, אך חוקרים אחריו הציעו כי סרטונין הוא הנוירו-טרנסמיטור הרלוונטי. מחקרים רבים שבוצעו לצורך זיהוי שינויים ברמות הנוירו-טרנסמיטורים בנוזל העצבי של חולים הסובלים מדיכאון קליני, או להשריית או תיקון מצב של דיכאון באמצעות העלאת רמות הסרטונין במוח, העלו מסקנות שאינן חד-משמעיות או סבלו ממגבלות מתודולוגיות. מחקר עדכני נכשל בניסיון להוכיח פגיעה ברמות הסרטונין בחולים הסובלים מהפרעה נפשית כלשהי.

הכותב הראשי, מר Lacasse, מסביר בראיון כי פרסומות לצרכן המעודדות שימוש ב-SSRIs בארצות-הברית טוענות לרוב כי דיכאון, או הפרעות פסיכיאטריות אחרות, נגרמות ככל הנראה בשל חוסר איזון כימי ברמות הסרטונין, וכי SSRIs יוצרים איזון מחודש. הוא מוסיף כי לרוב נעשה שימוש בתאורים ויזואליים של סינפסה עצבית המדגימים את פעולת ה-SSRIs ומראים כי התרופה מתקנת מצב של חוסר איזון כימי.

רופא אחר, ד”ר McCarter, מסכים לכך שהעדויות לחוסר איזון ברמות הנוירו-טרנסמיטורים הגורם לדיכאון הינן נסיבתיות ואינן חזקות. הוא מציין כי חסרים מחקרים המראים הבדל שניתן למדידה ברמות הסרטונין או הנור-אפינפרין בין חולים הסובלים מדיכאון לבין נבדקי ביקורת , עם כמה ממצאים מוגבלים שהתקבלו בקורבנות התאבדות.

ד”ר McCarter מוסיף כי אין משמעות הדבר שאין הבדל אלא יתכן שההבדל מקומי מדי או קטן מדי למדידה באמצעות הטכניקות הנוכחיות, וכי ברור שסרטונין משתתף בחלק ממקרי הדיכאון וחסימת ה-reuptake מסייעת לחולים רבים, אך יתכן שמדובר בטיפול סימפטומטי. הוא מסביר כי החשיבה הנוכחית הינה שגנטיקה, אולי בנוגע למולקולות המטפלות בסרטונין בחלק מהמקרים, בשילוב עם היסטורית החיים משפיעות על הסבירות שארועי דחק יעוררו אפיזודה של דיכאון וכי הצהרה שדיכאון נגרם בשל חוסר איזון כימי הינה פשטנית ביותר.

לדבריו של מר Lacasse, העדויות המשמשות לתמיכה בטענה להימצאות חוסר איזון ברמות הסרטונין, היא יעילות ה-SSRIs. משום של-SSRIs השפעה על הדיכאון ו-SSRIs משפיעים על רמות הסרטונין, המסקנה העולה בפרסומות הינה שדיכאון נגרם בשל חוסר איזון ברמות הסרטונין. אולם, הוא מוסיף, דרך הסקה זו עלולה להיות שגויה; אספירין עשוי להקל על כאב ראש, אך לא מסיקים מכך שכאב הראש נגרם בשל רמות נמוכות של אספירין במוח, הוא מסביר.

קושי נוסף בשימוש ביעילות ה-SSRIs לחיזוק היפותזת הסרטונין הינה שהיעילות עצמה הינה בעייתית. מטה-אנליזה במחקר סקרה את כל המחקרים הקליניים בנוגדי-דיכאון שנשלחו ל-FDA. היא הראתה שמתן פלצבו העלה תגובה של כ-80% בהשוואה לנוגדי הדיכאון, וכי יותר ממחצית המחקרים שמומנו על-ידי חברות התרופות לא הראו הבדל מובהק סטטיסטית בין התרופה לבין הפלצבו. יתר על כן, נוגדי הדיכאון שאינן משפיעים על רמות הסרטונין יעילים כמו SSRIs בהפחתת סימפטומי הדיכאון, ואפילו פלצבו וטיפולים שאינם פרמקולוגיים הראו יעילות טובה.

אחד הכותבים, ד”ר Leo, מסביר בראיון כי אטיולוגיה של דיכאון וחרדה עדיין איננה מובנת לחלוטין, והדבר משתקף בספרות המדעית. הוא מוסיף כי ב-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders לא מצויין כי סרטונין גורם להפרעה נפשית כלשהי, אלא שהוא נוירו-טרנסמיטור שמערובתו נחקרת. המידע המוצג בנוגע ל-SSRIs איננו טואן שמנגנון פעולתם הוא תיקון של חוסר איזון כימי, למרות שכך נטען בפרסומות.

המאמר מצטט מ מחקר עכשווי בנוגע לדיכאון שפורסם על-ידי John Mann ב-New England Journal of Medicine, בו מוצגת רשימה של 12 כימיקלים שעשויים להיות מעורבים בדיכאון וכמו התערבויות תרופתיות שאינן משפיעות על הסרטונין ומסקירה שאיננה מראה הבדל גדול ביעילות בין SSRIs לבין tricyclic antidepressants. נמצא כי bupropion ו-reboxetine, שאינם משפיעים באופן מובהק סטטיסטית על הסרטונין, יעילות כמו SSRIs בטיפול בדיכאון. במחקרים אקראיים מבוקרים עדכניים, נמצא שפלצבו יעיל יותר בטיפול בדיכאון בהשוואה ל-SSRIs, וביצוע פעילות גופנית נמצא יעיל כמו sertraline.

רופאה אחרת, ד”ר Moncrieff, מסבירה כי תעשיית התרופות הצליחה להציג תמונה מטעה, וכי אנשים רבים נדהמים לשמוע שהקשר בין סרטונין ודיכאון איננו וודאי והמחקרים סותרים ואינם משכנעים. היא מוסיפה כי אשמה חלקית מוטלת גם על העוסקים בפסיכיאטריה ובמחקרים אקדמיים בשל התעלמות מחולשת המחקרים.

 ה-FDA אחראי לבקרה על הפרסום לצרכנים, תוך בדיקה שהוא מבוסס על עדויות מדעיות. אולם, המאמר מציין כי קיים אי-תאום משמעותי בין הספרות המקצועית והפרסומות לשימוש ב-SSRI.

דוברת של ה-FDA, גב’ Rice, מסבירה כי על כל הפרסומות לתרופות מרשם להיות הוגנות ומאוזנות, עם תאור מדויק של יתרונות לעומת סיכונים וכי לא קיים הבדל בנוגע לתרופות אלה. היא מוסיפה כי שיקולים בנוגע למידע שיש לחשוף וכיצד מבוצעים בכל מקרה לגופו ותלויים במוצר ספציפי ובפרסומות מסוימת.

ד”ר McCarter חושב כי הפרסומות אינן מדויקות, במיוחד כשהן מוצגות תחת כותרת כמו ‘מחקרים מוכיחים’ ו’חוקרים מאמינים’, ולכן על ה-FDA לפעול במשנה תוקף בתחום זה. הוא מוסיף כי בקביעה שדיכאון הינו תוצאה של חוסר איזון כימי בלבד, משמיטות הפרסומות היבטים חשובים מאוד של הבעיה וכי על הפרסומות לציין כי צורות שונות של ייעוץ או פסיכו-תרפיה, במיוחד טיפול קוגנטיבי-התנהגותי, יעיל במידה זהה לתרופות נוגדות דיכאון בטיפול בדיכאון גדול וכי שילוב של שני הטיפולים יעיל אף יותר.

המאמר מציין כי SSRIs הן אחת מקבוצות התרופות הנמכרות ביותר כיום, הודות למסעות פרסום מוצלחים רבים. נראה שהדגש השיווקי בפרסומות מתמקד בחוסר איזון תאורטי בעיקר בארצות הברית. שתי תמונות שונות עולות לגבי אותה תרופה, בהתאם לבקרות המדינה ולמפרדמים, מציין ד”ר Leo. לדבריו, בין ארצות הברית לאיחוד הארופי קיימים הבדלים והחשד הוא שאחד הגורמים החשובים לכך הוא כמות ההשפעה של חברות התרופות בחברה מסוימת.

הארגון הבריטי המקביל ל-FDA, ה-Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (או MHRA), מקדים את ה-FDA בביקורת שלהם על משווקי ה-SSRIs בארצות-הברית.

ד”ר Moncrieff טוענת כי כל הפרסומות לתרופות צריכות להיות מאוזנות כלפי הרופאים וכלפי החולים, כי מידע בנוגע לתרופה צריך להגיע ממקורות בלתי-תלויים שניתנים לגישה במידת הצורך, וכי אין לדחוף את הפרסומות ללא הפסק לפניהם של האנשים. היא מוסיפה כי קיימת כיום מגפה בייצור תרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות, ותעשיית התרופות אשמה גם היא, באופן חלקי לפחות.

אולם, ד”ר Leo ומר Lacasse שאיסור פרסום יפסיק את העברת המידע השגוי בנוגע לתאוריות הסרטונין. הם מסבירים כי החשד הוא שהתאוריה מוסברת לחולים גם על-ידי הרופאים וכי דיכאון וחרדה הם נושאים מורכבים שלא ניתן להסבירם במהלך פרסומת בת 30 שניות. לדבריהם, הצגת תאורית הסרטונין באופן מתוחכם ויזואלית שאיננו מייצג נכונה את העובדות המדעיות גורמת להאמין כי התרופה הכרחית לטיפול בדיכאון.

לא מופיע בפרסומות מידע אודות טיפולים חלופיים לתרופה, כולל עדויות ממחקרים אקראיים מבוקרים המעידות כי פסיכו-תרפיה ופעילות גופנית יעילים בטיפול בדיכאון ולא מצוי בפרסומות מידע אודות תופעות הלוואי של SSRIs, הכוללות שיעור גבוה של חוסר תיפקוד מיני. נושאים אחרים שאינם מוזכרים הם הקושי להפסיק בטיפול בחלק מהחולים; האופי המוגבל מעצמו של הדיכאון באנשים רבים, שבהם הוא נמשך רק כמה חודשים; והשפעת הפלצבו העצומה המתועדת ברוב המחקרים הקליניים.

ד”ר McCarter מציע כי ה-FDA או אולי ה-National Institutes of Health יספק מידע ברור ותמציתי בנושאים אלה בנוגע לתרופות מרשם ספציפיות ולטיפולים במחלות בכלל.

הוא אומר כי אולי יש לחייב את חברות התרופות לתרום לקרן המעודדת מודעות ציבורית בנוגע לטיפול זה, כאשר הן מעוניינות לפרסם תרופה כלשהי. הוא מוסיף כי אולי ניתן לחייב מתן הצהרה מאוזנת של ה-FDA בצרוף לכל פרסומת, באופן ברור.

דאגה חשובה נוספת בפרסומות הינה הנושא של הסכמה בידיעה, שהינה הכרחית לדעתם של מר Lacasse ומר Leo מסיבות אתיות ולצורך יצירת קשר פרודוקטבי בין הרופא לחולה.

הם מציינים כי במידה וחולה מגיע לטיפול מתוך אמונה בתאורית הסרטונין והרופא איננו מתקן אותו, לא ברור מה בנוגע להסכמתו בידיעה, במיוחד בנושא של סיכונים פוטנציאליים מול יתרונות הטיפול. הם חושדים כי צרכנים רבים סבורים שתאורית הסרטונין מדעית יותר ממה שהיא, ושהם היו עשויים לבחור בגישה חלופית לטיפול בבעיתם במידה והיה מצוי בידיהם כל המידע. הם מסבירים כי הפרסומות גורמות לבלבול בהסכמה בידיעה.

דומה לכל היא פרסומת טלויזיה ל-sertraline (או Zoloft) המתארת חוסר איזון ברמות הסרטונין וטוענת כי Zoloft פועל לתיקונו. פרסומות לתרופות אחרות כמו fluoxetine (או Prozac), כמו Paxil, כמו escitalopram (או Lexapro) ו-SSRIs אחרים מעבירות מסר דומה באופן קולי.

מר Lacasse מסכם כי מבחינת ההשפעות האמיתיות של הפרסום, הוא מודאג כי התאוריה הפשטנית המוצגת תהפוך להצדקה אינטלקטואלית לביקורים בני 10 דקות אצל הרופא שיסתיימו במתן מרשם לתרופות נגד דיכאון במקרים שונים של מצבים. באופן כללי, הוא מוסיף, על אנשים להיות ביקורתיים יותר בנוגע לטענות להימצאות חוסר איזון כימי המסביר את המצוקה הנפשית.

מאידך גיסא, מאמין ד”ר McCarter כי העלאת מודעות הציבור לדיכאון עשוייה להעלות כמה תוצאות חיוביות. הוא מסביר כי למרות שהמסר הקובע מצב של חוסר איזון כימי הינו פשטני ועלול למנוע הבנה של ההיבטים הקוגנטיביים וההתנהגותיים של הדיכאון, ישנו יתרון בהבאת מישהו הסובל מדיכאון לחשוב לגשת לקבלת טיפול או אפילו לשקול לראשונה שישנו בסיס ביולוגי לבעיה שלו. הוא היה רוצה לראות הצגה של מקורות מידע איכותיים נוספים שאינם מובאים מתוך כוונת רווח.

לידיעה במדסקייפ

PLoS Med. 2005;2(12):e392