ידוע לכולנו כי בין חולים הסובלים מאסתמה,  זרם חוזר מהקיבה לוושט, הוא אחד הגורמים לאסתמה ומנגד, קיימת התופעה שתוכן הקיבה נדחס ועולה למעלה בחזרה אל הוושט עקב המאמץ הנשימתי, והלחץ התוך בטני בחולי אסתמה.

האם ניתן לברר מה קודם למה ? איך נבדיל בין מצבים אלה ?  מתי נחליט שהאסתמה משנית לרפלוקס ומתי היא הגורמת לרפלוקס?  המאמר לפנינו מנסה לתת מענה ליחסיהגומלין בין רפלוקס להפרעות בנשימה.

אסתמה מחלה כרונית נפוצה בעולם, ושכיחותה בעלייה. עובדה זו מחדדת את הצורך לדיוק באבחנה  כדי לתכנן טיפול מיטבי.  היינו מצפים כי ילד או נער, ילדה או נערה,  הסובלים מרפלוקס  יתלוננו על צרבת או הרגשה שהמזון עולה בוושט. אך, אין הדבר כך- עובדה המקשה עוד יותר על הבירור. רפלוקס  בגיל הילדות וההתבגרות, ברוב המקרים, יתבטא בשיעול וסימנים נשימתיים אחרים.  לכן חשוב בכל מקרה של הפרעות נשימתיות חוזרות או כרוניות בילדים ונוער, לחשוב כי ייתכן והבעיה הבסיסית טמונה במערכת העיכול ולא בדרכי הנשימה.

הקשר בין אסתמה לרפלוקס אצל חולים מבוגרים :- 75% מהמבוגרים הלוקים באסתמה  יתלוננו, בו זמנית, על תלונות האופייניות לרפלוקס. ברוב החולים אפשר להוכיח מציאות הרפלוקס בבדיקת החומציות בעזרת חיישן  המוחדר לקצה התחתון הוושט,  ה  pH monitor.   אצל כ 50%   מהילדים הסובלים מאסתמה, תרשים ניטור החומציות בוושט יעיד על רפלוקס.  מכאן לא נשיג את המענה לשאלה מה קדם למה,  האם האסתמה גרמה לרפלוקס או ההיפך. במקרים אלה רק הטיפול בתרופות המונעות הפרשת חומצה בקיבה יוכיח.

האם קיים קשר בין עוצמת האסתמה לבין האפשרות שרפלוקס הוא הגורם למחלה?  נפתח בילדים להם התקפי אסתמה קלים ולא רצופים. אצלם אין לצפות שנמצא סימני רפלוקס. אך כאשר מחלת האסתמה רציפה  יש לקחת בחשבון את האפשרות שהרפלוקס הוא הגורם לאסתמה וכמידת חומרת המחלה, כך גובר גם הסיכוי  שהרפלוקס, הוא הגורם.

המסקנה – באסתמה לא רציפה, נשללת האפשרות לרפלוקס. אך באסתמה רציפה יש לחשוב ולהתייחס לסיכוי שהגורם הוא הרפלוקס. כאן המקום להדגיש את החשיבות של אנאמנזה מדויקת. כאשר פונה אלינו הורה  לילד הסובל מאסתמה, יש מקום לברר האם בינקות  או גם לאחר מכן,  היו תלונות או סימנים שהחשידו לרפלוקס, דוגמת פליטות או צרבת. הדבר נכון במיוחד כאשר טיפול קונבנציונלי לאסתמה, קרי סטרואידים,  אינו מביא מזור… 

כפי שאמרנו מקודם, הבעיה היא התופעה של “silent reflux” כלומר ברפלוקס  שאינו מתבטא בתלונות גסטרואנטסטינליות.  כאן עלינו לבצע ניטור הוושט להוכיח הימצאות עדות של רפלוקס. עובדה – ב 50% של חולי אסתמה קשה,  נמצא עדות לרפלוקס. ייתכן שלא בכל המקרים הרפלוקס הוא הגורם למחלה, אך בוודאי מחריף את סימניו ויש לנסות טיפול ספציפי בהתאם.

עד כאן סיכמנו את הממצאים הקושרים בין  עצמת האסתמה לרפלוקס.

כאן המקום לשאול באילו דרכים האסתמה עשויה לגרום לרפלוקס ? הוצעו מספר מנגנונים המסבירים כי אסתמה גורמת לרפלוקס. שיעול השיעול המתלווה להתקפי אסתמה, מעלה את הלחץ התוך בטני, ולחץ זה דוחק בקיבה ומעורר את תוכן הקיבה לחזור לוושט. מנגנון נוסף – לחץ  שלילי בתוך בית החזה, גם זו  תופעה המעודדת את הרפלוקס לתוך הוושט. אנחנו יודעים, כי אחד המנגנונים המונעים חזרה של מזון לוושט  הוא הזווית בין הוושט לבין הקיבה. בחולי אסתמה, הודות לאוורור מוגבר בריאות hyperinflation –  זווית זאת משתנה ומנגנון הסגירה  בין הוושט לקיבה נחלש. ובנוסף תרופות:- בין תרופות הנהוגות בטיפול באסתמה יש כאלה המחלישות את מנגנון הסגירה בקצה התחתון של הוושט ומאפשרות חזרה של המזון מהקיבה.

נסכם את המקרים בהם עלינו לחשוד שמקור מחלת האסתמה הוא הרפלוקס. 

לא חל שיפור במצב חולה אסתמה, על אף שהוא נוטל תרופות.   

חולה הידוע כסובל מרפלוקס  עוד טרם הופעת האסתמה,  התמונה  הקלינית  לא אופיינית למחלה זו, לדוגמא, התקפיים ליליים בעיקר, חוסר רקע אלרגי להופעת האסתמה   

אלו בדיקות אבחנתיות נזמין לאבחנת הלרפלוקס ?

נפתח בטעות  הנפוצה – בליעת בריום. מקובל לאבחן רפלוקס על סמך בליעת בריום. ולא  נכון לעשות כן. בליעת הבריום מטרתה היא קביעת סטייה אנטומית דוגמת  vascular ring.

כדי לאבחן רפלוקס פתולוגי, עלינו לבצע בדיקה למשך 24 שעות. האבחנה של רפלוקס היא אבחנה כמותית.  אותנו מעניינים בעיקר שני  נתונים. הראשון, כמה זמן במשך היממה, החומציות בקצה התחתון של הוושט  מתחת לערך של 4,  והשני כמה זמן נמשכת אפיזודת הרפלוקס הארוכה ביותר.

כפי שקורה לא פעם הבדיקה המהימנה ביותר היא  התצפית  הקלינית. החולה מקבל טיפול למניעת הפרשת חומצה בקיבה ורושם ביומן באיזה מידה הטיפול מוריד את מספר השיעולים. התרופות המקובלות למטרה זו הן ה  proton pump inhibitors דוגמת omeprazole.  המינון הוא כפול מהמינון הניתן לטיפול בכיב פפטי. דרושה תקופה של שלושה חודשים בטרם נוכל להסיק מסקנות לגבי הצלחת הטפול. זה הזמן הדרוש להיעלמות הסימנים הריאתיים.  אם טיפול זה קוצר הצלחה אפשר להמשיך בטפול לטווח ארוך כי תופעות לוואי, אפילו בטיפול ממושך, נדירות. 

המאמר הופיע בתוספת לירחון Journal of Pediatrics   מחודש מרץ 2005.  

Asthma and gastroesophageal reflux disease in children: exploring the relationship.

Gold BD 

J Pediat. 2005;146:813-20