בביקורה השנתי במרפאה שואלת מטופלת בת 60 את הרופא האם עליה לעבור בדיקת צפיפות עצם כבדיקת סקר לאוסטאופורוזיס. המטופלת התחילה את המנפאוזה בגיל 52 וקבלה טיפול הורמונלי חליפי במשך 4 שנים. היא נוטלת 500 מ”ג סידן פעמיים ביום ומתעמלת באופו קבוע. אין בעברה סיפור של שברים, אך אימה לקתה בשבר ירך בגיל 82. גובהה160 סנטימטרים ומשקלה 54 ק”ג.

מה תהיה המלצתו של הרופא המטפל?

שברים כתוצאה מאוסטאופורוזיס הם גורמים משמעותיים לנכות ולמוות. שבר כתוצאה משבירות העצם מוגדר כשבר הנגרם מטראומה שאינה עולה על נפילה מגובה עמידה. למרות הסיכון הגבוה לשברים חוזרים, פחות משליש מהמטופלים שלקו בשבר מסוג זה עוברים הערכה מקיפה לקיום אוסטאופורוזיס וטיפול מתאים.

על רופאים להמליץ באופן שגרתי על צריכה מספקת של סידן וויטמין D ופעילות גופנית נושאת משקל התערבויות שהן בטוחות וזולות. עם זאת, מחקרים הראו שבקרב מטופלים בסיכון גבוה שיעור השברים נותר גבוה גם לאחר נטילת סידן וויטמין D. מידע עדכני מצביע על מיעוט מדידות של צפיפות עצם בקרב מטופלים בסיכון גבוה לשברים. מצד שני, נראה כי קיים ריבוי בדיקות מסוג זה בקרב נשים בתחילת המנפאוזה או לפניה, שנמצאות בסיכון נמוך לשברים.

מדידת צפיפות העצם בעמוד השדרה המותני ובפמור הפרוקסימלי על-ידי הדמיה רדיולוגית היא שיטה יעילה ובטוחה להעריך את הסיכון לשבר בנשים פוסט-מנפאוזליות. עם זאת, קיימים גורמים אחרים המשפיעים על הסיכון לשברים שיש לשקול לפני המלצה על בדיקה לצפיפות העצם.

ישנם הבדלים בין מחקרים בהערכת ההשפעה של גורמי סיכון שונים לשברים, אך קיימת הסכמה כללית בנוגע לחשיבות מספר גורמים עיקריים. מלבד צפיפות עצם נמוכה, גם גיל מתקדם, סיפור משפחתי של שבר בקרוב מדרגה ראשונה, משקל נמוך או ירידה חדה במשקל, היסטוריה של הופעת וסת בגיל מאוחר ועישון בהווה נמצאו כולם קשורים בסיכון מוגבר לשברים. גורמים אלו קשורים גם בסבירות גבוהה למציאת צפיפות עצם נמוכה בבדיקה.

גורם הסיכון החשוב ביותר לשבר, ללא תלות בצפיפות העצם, הוא סיפור עבר של שבר הנגרם כתוצאה משבירות העצם. אירוע של שבר מעלה את הסיכון לשבר נוסף בעתיד פי 8. הסיכון גבוה ביותר בשנה-שנתיים הראשונות לאחר האירוע הראשוני. גם שברי דחיסה בחוליות קשורים בסיכון מוגבר לשברים. ניתן לזהות שברים אלו באמצעים רדיולוגיים ויש לערוך בירור במטופלים שאיבדו עד 2 ס”מ מגובהם.

נפילות הן גם גורם סיכון חשוב, בעיקר לשברים בירך בקשישים. לכן, חשוב להעריך גורמים המגבירים את הסיכון לנפילות, כדוגמת ראייה לקויה, חסרים נוירו-מוסקולריים או תרופות המשפיעות על שיווי המשקל.

ישנם גורמים נוספים שיש להעריך, אך הקשר שלהם לצפיפות העצם ולשברים פחות מובהק. צריכה מתונה של אלכוהול  קשורה בעלייה בצפיפות העצם, אך צריכה גבוהה יותר קשורה בירידה בצפיפות העצם וסיכון מוגבר לנפילות.

רמות נמוכות של ויטמין D מעלות את הסיכון לשברים, ככל הנראה לא רק דרך השפעה על צפיפות העצם אלא גם דרך השפעה נוירו-מוסקולרית הקשורה לסיכון לנפילות.

מספר מחלות ותרופות קשורות לאובדן עצם, כולל היפר-פאראתירודיזם ראשוני, פעילות יתר של בלוטת התריס, היפוגונדיזם, תסמונת קושינג וטיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים .

מקובל כיום לבצע הדמיה של החוליות המותניות, הירך או שניהם. התוצאות מוצגות באופן גראפי וכוללות T score ו-Z score. T score מתייחס לצפיפות העצם יחסית לצפיפות הממוצעת באדם צעיר ואילו ה- Z scoreמתייחס לצפיפות העצם הממוצעת לאדם בגיל וגודל דומים. ה-Z score יעיל יותר מה-T score בנבדקים צעירים. שניהם מבוטאים כמספר סטיות התקן מהממוצע. אוסטאופורוזיס מוגדר כ-T score נמוך מ-2.5- ואוסטאופניה, או צפיפות עצם נמוכה, מוגדרת כ-T score בין 1- ל-2.5-. מבין המדידות של עצם הירך, היעילות ביותר לניבוי הסיכון לשבר הן מדידת הצפיפות בצוואר הירך ובכלל הירך.

אחת הבעיות במדידת צפיפות העצם בחוליות בנשים מבוגרות היא קיום שינויים סקלרוטיים, בעיקר על רקע אוסטאוארתריטיס שעלולים לגרום לקריאה שגויה של צפיפות גבוהה. בקריאה זהירה של תוצאות הבדיקה ניתן לזהות טעות זו.

נעשו מספר ניסיונות לגבש קווים מנחים בנוגע לשימוש במדידת צפיפות העצם כבדיקת סקר לאוסטאופורוזיס, אך גישות אלו לא הגיעו לדרגה טובה של רגישות וסגוליות. כיום ההנחיות ממליצות על מדידת צפיפות העצם בכל הנשים מעל גיל 65, ובנשים צעירות יותר וגברים כאשר קיימים גורמי סיכון לשברים.

לסיכום, יש לבצע באופן שגרתי מדידה של צפיפות העצם בנשים מעל גיל 65 ובגברים ונשים עם אירוע של שבר הנגרם כתוצאה משבירות העצם. קיום המלצות אלו יהווה התקדמות משמעותית בהשוואה למצב הקיים.

עבור כל מטופל יש לברר על גורמי סיכון וגורמים שניוניים לאוסטאופורוזיס. יש להמליץ על צריכה יומית של סידן וויטמין D והשתתפות בפעילות גופנית נושאת משקל וכן לעודד הפסקת עישון.

בנשים פוסט מנפאוזליות מתחת לגיל 65 יש להמליץ על בדיקת צפיפות עצם בהתאם לקיום גורמי סיכון לשברים. במקרה של האישה שהוצגה בפתיח יש הצדקה לביצוע בדיקת צפיפות עצם על בסיס סיפור משפחתי של שבר, משקל נמוך והסבירות שממצא של צפיפות עצם נמוכה ישפיע על הטיפול בה.

למרות שחסר מידע על התכיפות המומלצת של בדיקות חוזרות, יש מקום לחזור על הבדיקה כעבור שנתיים במטופלים עם אוסטאפניה וכעבור 5 שנים במטופלים עם צפיפות עצם תקינה. במקרים רבים לא יהיה אובדן נוסף של עצם כאשר יש הקפדה על צריכת סידן וויטמין D ופעילות גופנית סדירה. בכל ביקור יש להעריך מחדש את גורמי הסיכון ולחזק את ההמלצות לגבי אורח החיים.

למאמר

Screening for Osteoporosis, Lawrence G. Raisz, NEJM Volume 353:164-171 July 14, 2005 Number 2