W. R. Post: Patellofemoral pain, results of nonoperative treatment.Clin Orthop 436:55-59. 2005

כאב פטילופימואלי או כאב בחלק הקדמי של הברך הוא תלונה שכיחה מאד בקרב ילדים, חיילים, ספורטאים ומבוגרים. הרבה נכתב ותואר על הסינדרום אך הפתופיסיולוגיה והאטיולוגיה המדוייקים אינם ברורים בכל המקרים. כך גם שיטות הטיפול השונות שנויות במחלוקת. גיליון יולי 2005 של Clin Orthop עסק בנושא זה. בחרתי להביא לפניכם מאמר סקירה שמטרתו היתה להגדיר מה מקומו של הטיפול הלא ניתוחי בכאב פטלופימוראלי.

האם טיפול שמרני עוזר בכלל לכאב פטילופימוראלי? בסקירה של מספר עבודות נמצא אחוז גבוה של שיפור בתלונות (75% ויותר מהמטופלים) לאחר טיפול פיזיותיראפי וNSAID-. המחבר צטט מאמר אחד בו הושוותה קבוצה שטופלה ב Taping, אימון ומתיחות של קבוצות שרירים עם קבוצת ביקורת שקבלה טיפול פלצבו (למשל מכשירUS כבוי). נמצא כי בקבוצת הטיפול הושגו תוצאות טובות יותר.

האם ניתן להחליט מראש מי הפציינט שיגיב טוב יותר לטיפול השמרני? מסתבר שלא. בחלק מהעבודות נמצא כי יש גם חולים עם שינויים ניווניים במפרק הפטילופימוראלי וMalalignment של הפיקה המגיבים טוב לפיזיותירפיה.

מה כולל הטיפול השמרני? ראשית על המטופל להבין כי יש להוריד את רמת הפעילות הגורמת לכאב הפטילופימוראלי (למשל טיפוס מדרגות). את הפחתת הפעילות יש לשלב בשיקום קבוצות שריר. יש מקום לשלב open chain exercises (למשל תרגילים לחיזוק קוודריספס ללא נשיאת משקל על כף הרגל אלא בתרגילים ליישור הברך בישיבה) עם closed chain excersises (תרגילים תוך כדי נשיאת משקל).

בחולים המתלוננים על כאב פטילופימוראלי נמצא כי התזמון היחסי של התכווצות השרירים מקבוצת הקוודריספס לקוי. ניתן לתקן זאת בשיטות שונות כולל Taping, מתיחות חיזוק וביפידבק.

כיווץ שריר אקסצנטרי (כיווץ השריר תוך התארכותו) מהווה חלק חשוב בפעילות הגפה התחתונה. כך בירידה במדרגות כאשר כף הרגל נוגעת במדרגה הנמוכה, שריר הקוודריספס מתכווץ, אך הברך מתכופפת ולכן השריר מתארך. כיווץ השריר מונע התמוטטות הברך לכיפוף אקססיבי. לכן חובה בפיזיותירפיה הכוללת חיזוק השריר, לשלב פעולה אקסצנטרית, אך כיוון שפעולה כזו מעמיסה יותר על השריר, יש לשלבה מאוחר יותר בטפול השיקומי.

נמצא כי בחולים עם כאב פטילופימוראלי תפקוד המערכת הפרופיוצפטיבית לקוי, לכן חשוב לתרגל מערכת זו במסגרת הטיפול השיקומי.

ירידה בגמישות של שרירי הקוודריספס,illiotibial band , המסטרינגס, גסטרוסוליאוס וכן שרירים סביב מפרק הירך שכיחה בקרב המתלוננים על כאב פטילופימוראלי. לגמישות השרירים חשיבות בספיגת האנרגיה בזמן התכווצות אקסצנטרית ולכן בהורדת העומס על המפרק הפטילופימוראלי.

אחד המבחנים החשובים לגמישות הקוודריספס מתבצע ע”י כיפוף הברך בזמן שכיבה על הבטן. אצל רוב המתלוננים על כאב פטילופימוראלי מופיעה תחושה של מתח בירך הקדמית. ניתן לתעד את זווית הכיפוף או את המרחק של העקב מהעכוז בבדיקה זו.

יש לבדוק גם את גמישות ה illiotibial band, הגורם לכאב על הרטינקולום הלטרלי של הברך ועומס גבוה על הפסט הלטרלי. המבחן הקלאסי למתח של ה illiotibial band מתבצע בשכיבה על הצד הנגדי עם כיפוף הירך והברך ב90 מעלות (בבדיקת ברך ימין, החולה שוכב על צד שמאל כשמפרקי הירך והברך מכופפים ב 90 מעלות). הבודק ,הניצב מאחורי הנבדק, מבצע תוך כדי קיבוע האגן אבדוקציה מקסימלית של מפרק הירך המכופף ואז יישור של מפרק הירך כך שהירך בקו ישר עם החזה, ממנח זה מאפשרים לרגל לצנוח לאדוקציה. illiotibial band מתוח לא יאפשר חזרה לאדוקציה מלאה (כיוון שנתפס מאחורי הטרוכנטר הגדול).

עקרון חשוב במטופלים המתלוננים על כאב פטילופימוראלי אלו הוא ביצוע שיקום ללא כאב. לכן יש המשלבים טיפול הידרותירפיה, אנלגטיקה או NSAID וקרח.

מה הערך של taping? לא הוכח כי שימוש בשיטה זו מתקן או משפר malalignment אך כיוון שנמצא כי יש לשיטה זו השפעה על הפחתת כאב ושיפור ביכולת התרגול, יש לנסותה בכל מקרה של כאב פטילופימוראלי.

האם יש מקום למחוכים למיניהם? גם במקרה זה לא הוכח כי אלו מתקנים או משפרים malalignment, אך יש שאביזרים אלו מפחיתים כאב.

לסיכום מדגיש המחבר את החשיבות הרבה לאבחנה של סיבת הכאב (הערת העורך: כאן המקום להזכיר את השק הגדול של הפתולוגיות שונות הכלולות במונח כאב פטילופימוראלי), את החשיבות בשיקום השריר, חיזוק ומתיחות וכל זאת ללא כאב במהלך הטיפול. אין טיפול קבוע אחד לסינדרום זה, יש לתפור את  הטיפול לכל מטופל ולכן חובה לערב מטפל מנוסה. יש להפנות לטיפול ניתוחי רק לאחר שהרופא משוכנע כי נסיונות הטיפול השמרני לא הועילו ויש סיכוי להטבה בטיפול הכירורגי.