PANDAS הוא מונח שנכנס לטרמינולוגיה הרפואית הפדיאטרית בשנים אחרונות.  PANDAS

ראשי תיבות  של pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection.

המונח   PANDAS מבטא חשש, המבוסס על תצפיות קליניות,  הקושר קשר סיבתי בין זיהומים סטרפטוקוקליים להפרעות  נוירו-פסיכיאטריות. המחקר הנוכחי דן בקשר זה בשלוש תסמונות: התנהגות אובססיבית- כפייתית , תסמונת טורט, הופעת טיקים.

החשד עלה לראשונה לאחר התצפית שחולים ב Sydenhams chorea סובלים לעיתים, בו זמנית, גם  מהתנהגות אובססיבית- כפייתית שהיא מחלה נוירו-פסיכיאטרית.  

ידוע לנו מכבר כי Sydenhams chorea מחלה המופיעה כתגובה לזיהום סטרפטוקוקלי. הצרוף בין Sydenhams chorea לתופעה נוירו-פסיכיאטרית העלה חשד שאולי יש עוד מצבים בהם הפרעות נוירופסיכיאטריות הן תגובה אוטו-אימונית לזיהום סטרפטוקוקלי. 

התצפית הראשונה שהפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות מופיעות לאחר זיהומים סטרפטוקוקלים התפרסמה לפני שבע שנים. אז נצפתה עלייה בתסמונת טורט ובטיקים  כתגובה לזיהומים סטרפטוקוקליים.  הקשר בין מצבים אלה התבסס לאור תצפיות קליניות בלבד. המחקר לפנינו מנסה למצוא את הקשר בעזרת סקר אפידימיולוגי.  

המחקר נערך באחת ממסגרות ביטוח הבריאות האיזוריות בארצות הברית.  המשתתפים היו  רשומים כחברים במערכת זו  מגיל 4 שנים והמעקב נמשך עד גיל 13. תולדות המחלות של המשתתפים היו רשומות בזיכרון המחשב, וכללו ביקורי מרפאה, וחדר מיון, אשפוזים ורכישת תרופות בבית המרקחת.  כשנמצא מקרה של ילד שסבל מאחת המחלות שנחקרו, חזרו החוקרים לעיין בתיק הרפואי שלו.

כאן עלינו לזכור שהמחקר בדק רק את שלושת המחלות שהזכרנו :- התנהגות אובססיבית כפייתית, תסמונת טורט ותופעת טיקים. 144

חולים השתתפו במחקר ואלה סבלו רק מאחת המחלות הנזכרות. לכל חולה  הותאמה קבוצת ביקורת של עד חמישה  ילדים בריאים שהתאימו בגיל ובמין. עוד בטרם ניגש לתוצאות המחקר נציין כי מספר הבנים היה  כפול ממספר הבנות. יחס זה  בין המינים ידוע מכבר בקשר להתנהגות אובססיבית כפייתית ובקשר לתסמונת טורט. וכאן החוקרים מצאו כי עדיפות למין הזכרי קיימת גם בתופעת הטיקים.

הסימנים הראשונים של המחלה נצפו בגילים 4 6 שנים והאבחנה נקבעה בין הגילים  9-7. הווה אומר כי מיום הופעת הסימנים הראשונים ועד לאבחנה סופית עוברות בממוצע 3 שנים.

נחזור למטרת המחקר, והיא האם יש אסמכתא לכך כי זיהומים סטרפטוקוקליים  קשורים קשר סיבתי להופעת מחלות מקבוצת ה  PANDAS.  ואכן התברר כי זיהום סטרפטוקוקלי מכפיל את הסיכון לפתח אחת ממחלות ה  PANDAS. 

אישרור נוסף  להשערה כי מחלות ה  PANDAS הן תופעה אימונולוגית  נמצא גם במעבדה. לחולים במחלות ה PANDAS רמות גבוהות  של נוגדנים בדם נגד הגרעינים הבזאליים במוח ונגד נוירונים. יתירה מזו קיימת זהות בין אנטיגנים  בחלבון M של הסטרפטוקוקוס לבין אנטיגנים במוח. אם כך  קיימת האפשרות שהנוגדנים שגוף האדם מייצר נגד הסטרפטוקוקוס תוקפים בו זמנית גם את רקמת המוח של החולה.

כאן המקום להוסיף שלא כל המחקרים מסכימים עם ממצאי העבודה לפנינו. מחקר נוסף, שנעשה באופן פרוספקטיבי בדק גם הוא את השפעת זיהומים סטרפטוקוקלים על ילדים הסובלים כבר מאחת ממחלות ה  PANDAS,  ולא מצא כי הזיהום הסטרפטוקוקלי הגביר את עצמת מחלות ה PANDAS. דרושים מחקרים נוספים לאמת הטענות של המאמר שתמצתנו.

לגבי חולי מחלות ה PANDAS יש להוסיף שאחוז קרובי המשפחה החולים גם הם באחת ממחלות ה PANDAS  יחסית  גבוה. תצפית זו מעלה חשד כי קיים גם גורם גנטי. ההנחה היא כי מחלות ה  PANDAS, מחלות גנטיות הן, אך, כנראה להופעתם דרוש גירוי חיצוני. הגירוי החיצוני  בחולי  PANDAS  הוא הזיהום הסטרפטוקוקלי.

המאמר הופיע בירחוןPediatrics מחודש יולי 2005.

הערת העורך

במהלך השנה החולפת  דיווחנו על אוטיזם, מחלה נוירופסיכאטרית נוספת בה קיים חשד של לקוי במנגנון אימונולוגי. במחצית ממספר הילדים הסובלים ממחלת האוטיזם, וממחלות דומות המחלות המכונות  autistic spectrum disorders קיימות  הפרעות גסטרו-אינטסטינליות.

גם כאן באות לעזרתנו בדיקות מעבדה, המראות שילדים הסובלים  ממחלות אלה מפרישים יותר ציטוקינים פרו-דלקתיים  דוגמת TNF-alpha  ואיטרלוקין 12  לאחר גירוי עם חלבוני חלב פרה, מאשר ילדים בריאים. נמצא כי רמת ההפרשה של הציטוקינים דומה לזו  הנצפית אצל ילדים  הסובלים מרגישות יתר לחלב פרה.   ממצא זה מצביע על הפרעה בתגובות האימונולוגיות של חולי אוטיזם.

במאמר נוסף הראנו כי במשפחות של ילדים עם אוטיזם אחוז גבוה של קרובי משפחה לוקים במחלות אוטו-אימוניות.  גם כאן העובדה מצביעה לכוון הפרעות אימונולוגיות באטיולוגיה של אוטיזם. בזמן האחרון, בראיון שקיימנו עם פרופ’ נורית ירמיה, פסיכולוגית במקצועה,  החוקרת את האוטיזם זה מספר שנים, השמיעה פרופ’ ירמיה תמיכה  בדיעה, כי ליקוי אימונוולוגי הוא אחד הגורמים המעורבים באטיולוגיה של אוטיזם.

Association between streptococcal infection and obsessive-compulsive disorder, Tourettes syndrome and tic disorder.

Mell LK, Davis RL, Owens D.

Pediatrics 2005;116:56