מספר החלטות מבלבלות אשר פורסמו בחודשים האחרונים ע”י ה-FDA האמריקאי וחברות התרופות הגדולות, מאלצים רופאים וגם חולים, לעדכן את הגישה הטיפולית שלהם בתרופות מקבוצת ה-NSAID.   

חברת מרק (Merck) הסירה מהמדפים את התרופה רופא-קוקסיב (Rofecoxib), הידועה יותר בשם המסחרי וויוקס (Vioxx).

זהו מעכב ציקלואוקסיגנז (Cyclo Oxygenaze) שתיים, או בקיצור מעכב COX-2. 

בניגוד לכך המליצה וועדה מייעצת למנהל התרופות והמזון האמריקאי הוא ה-FDA, בעד המשך שיווק הרופא-קוקסיב, ומעכבי ה-COX2 האחרים. 

כדי לסבך את התמונה עוד יותר, ביקש ה-FDA עצמו מחברת פייזר (Pfizer), להשהות את שיווקה של ה-וואלדה קוקסיב (Valde Coxib), בשוק האמריקאי, וזאת, בניגוד להמלצתה של הוועדה המייעצת ל-FDA.

ואם התהיות לגבי התרופות החדשות אינן מספיקות, בעת האחרונה, גם הנפרוקסן, (Naproxen), אשר אינו שייך לקבוצת מעכבי ה-COX2, והיה נחשב כבטוח לשימוש עד כדי רישויו כתרופה שאינה מצריכה מרשם רופא, מעורר דאגה לגבי בטיחות השימוש בו. 

ה-FDA אף עומד לדרוש שהערת אזהרה תופיע על גבי כל קופסה בה יוסבר שתרופה זו עלולה לגרום לבעיות קארדיו -וואסקולריות ובעיות במערכת העיכול.

ובעוד דיונים אלו מתרחשים מעל גבי העיתונות הרפואית, אנו נתקלים בדיונים המצריכים פתרון דחוף יותר ואלו הם המפגשים עם החולים הנזקקים לטיפול זה.

יתר על כן המטופלים מגיעים גם הם, עם שאלות לגבי בטיחות הטיפול.

שאלות, שלנו אין עדיין מידע מספק בכדי להשיב עליהן.   המטופלים דורשים תשובות כעת, ואין אנו יכולים להשהות את מתן התשובה עד שתוצאות מחקרים גדולים יתקבלו.  על כן, יש להחליט על הטיפול בכל מקרה לגופו.

המחברים מביאים מספר דוגמאות להחלטות פרטניות:

רופא קשיש לוקה במחלה ראומטית (Rheumatic) מורכבת. ולמרות הטיפול הקבוע בסטרואידים, מידי פעם, כאב המפרקים מפריע לו לפעילות האהובה עליו היא משחק הטניס. לאחר שניסה במשך שנים, סוגים שונים של תרופות נוגדות כאב ודלקת, מצא שהרופא-קוקסיב, היא התרופה אשר מועילה לו ביותר. איתרע מזלו ושימוש רצוף במשך כמה ימים, הביא לתופעת לוואי של כיבים בפה. הרופא, שהיה מיודע היטב בסודות הטיפול, גילה שנטילת מנה אחת של התרופה, לפני משחק טניס, מאפשרת לו לשחק ללא כאב ואינה גורמת להופעת כיבים. במקרה זה, ברור שהתועלת מהפעילות הגופנית הן למערכת ה קארדיו-וואסקולרית והן למערכת השרירים והשלד, עולה בהרבה על הסיכון הנוסף הקטן בשל הטיפול במינון זה.

דוגמא אחרת היא של מטופלת הלוקה בדלקת מפרקים שגרוניתית, ראומטואיד ארטריטיס (Rheumatoid Arthritis) , אשר גרמה לנכות משמעותית. בשל נכות זאת, עברה ניתוחים רבים במפרקים, אחריהם לקתה בזיהום פצע ניתוח שהחלים באיטיות.  החולה אושפזה למשך חצי שנה, בשל כיב קיבה מדמם אשר נותח מספר פעמים.  כיב זה יוחס לשימוש ב-NSAID,  ולאחר מכן, לא ניתן היה לרשום למטופלת זו נפרוקסן (Naproxen), זוהי התרופה אשר הועילה לה ביותר לכאב. בשל דאגה לבטיחותה החלה החולה נוטלת מעכב COX2, אשר לדבריה, לא הועיל לה באותה מידה כמו הנפרוקסן.

ולבסוף, נתאר מטופלת, אשר הפסיקה ליטול את ה-Celecoxib, הידועה גם בשם Celcox או Celebra בשל הפירסומים על הסיכון ה קארדיו-וואסקולרי, ולמרות התועלת הרבה שהפיקה מטיפול זה.  לחולה גם היו פוליפים במעי והיסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס.  ההחלטה על הטיפול במקרה זה נסמכת על תוצאות המחקר שמצא שהטיפול ב- Celecoxib, מגביר את הסיכון ה קארדיו-וואסקולרי אך גם מקטין את קצב התפתחות הפוליפים, דבר הצפוי להקטין את שיעור הסרטן.   אם כן בחולה זאת, התועלת הצפויה במניעה אפשרית של סרטן והשיפור באיכות החיים של בזכות הטיפול גוברים על הסיכון האפשרי ועל כן הומלץ לה לשוב וליטול את הטיפול שהועיל לה.

כפי שניתן ללמוד מדוגמאות אלו, יש מערך שלם של נסיבות אותן יש לשקול בעת החלטה על הטיפול ב-NSAID, וההחלטה תהיה אישית ותבוסס על היכרות ממושכת עם החולה.  עד שיתקבלו תוצאות מחקרים גדולים לגבי הסיכון בטיפולים אלו, מומלץ להעריך בכל פעם את הסיכון לפגיעה במערכת העיכול עם התרופות הישנות, ואת הסיכון לתחלואה קארדיו-וואסקולרית עם מעכבי ה-COX2.

ברוב המקרים, המטופל ינסה מספר תכשירים לפני שימצא את המתאים לו ביותר. ניסיון מחבר המאמר מעיד על העדפת מטופלים אחדים את הRofe Coxib, אשר טוענים שזוהי התרופה היחידה המועילה לכאבי המפרקים שלהם ולמרות שתגובה סלקטיבית זו אינה מובנת לחלוטין, הדבר מרמז שלתרופה מאפיינים המבדילים אותה מספיק, מתרופות אחרות בקבוצתה. 

שדה המחקר הנקרא פרמקו-גנומיקה (Pharmaco genomics), אשר בודק את הבסיס הגנטי לתגובה, (טובה או רעה), לתרופה מסוימת, נמצא עדיין בחיתוליו.   וכנראה שיחלפו עוד שנים, בטרם נבין את הבסיס הביולוגי להבדל זה. בינתיים, מבחר של תרופות ותיקות ומספר מעכבי COX2, יגבירו את יכולתינו לספק טיפול מיטבי.

ניסיון העבר מלמד, שתרופות שנויות במחלוקת בשל הסיכון הכרוך בהן, נכנסות לבסוף לשימוש. כמו לדוגמא בוויכוח שנסוב לפני מספר שנים לגבי בטיחות השימוש במעכבי ה-TNF וה- Leflunomide, המוכר בשם ערבה – Arava, אשר נועדו לטיפול בדלקת מפרקים שיגרוניתית.  לבסוף, שרדו התרופות הללו את הויכוח הער והפכו להיות חלק עיקרי בטיפול במחלה זאת.   טיפולים אלו אף חסכו לחולים אחדים את השימוש בNSAID.

המחברים מסיימים בתקווה שתרופות המשנות את מהלך המחלה ימצאו גם למחלות אחרות כמו באוסטאו-ארטריטיס (Osteo Arthritis), כדי שנוכל להציע טיפול המביא להפוגה במחלה ולא רק בתסמינים.

למאמר

Tailoring Arthritis Therapy in the Wake of the NSAID Crisis Nancy J. Olsen NEJM 325;2578-80