בכל שנה בארה”ב, אירופה ואוסטרליה, 4 מתוך 1000 אנשים מעל גיל 45, לוקים בשבץ מוחי ראשון.

שבץ מוחי היא הסיבה המובילה בגרימת נכות בחיים הבוגרים וההוצאות הקשורות בטיפול הקשור לשבץ, גדלות במהירות,  כך על פי נתוני ה-MEDICARE האמריקאי.

הסיכוי לשיפור הפגיעה לאחר השבץ, משתנה בהתאם לסוג וחומרת הפגיעה הראשונית.

בערך ב- 35%  מהלוקים בשיתוק הרגל בשל פגיעת השבץ, לא חוזרת הרגל למצב המאפשר תפקוד.

חמישית עד רבע מכל הלוקים בשבץ לא מסוגלים ללכת ללא תמיכה מלאה מאדם נוסף. 

חצי שנה לאחר השבץ, בערך שני שליש מהנפגעים, לא מסוגלים להשתמש ביד הפגועה ולשלבה בפעילות היום יומית.    

ניתן לחזות פגיעה משמעותית בתפקוד הגפיים העליונות, לאחר אוטם אונתי, כאשר שבועיים אחריו, עדיין לא ניתן להזיז את הרגל וגם כאשר ארבעה שבועות לאחריו, אין אפשרות להניע את היד או שניתן רק לכופף מעט את האצבע אך לא ניתן לפותחה.  

פגיעה כזאת מעידה על נזק משמעותי במסלול קורטיקוספינאלי (Cortico Spinal).

מצבם של רוב הלוקים בשבץ, משתפר לאחר שלושה חודשים.    

מדדים תיפקודיים, כמו מדד ה-ברטל (Barthel) וומדד העצמאות התיפקודית, הבודקים את מידת העזרה או ההשגחה הנדרשת בטיפול החולה בעצמו, שימוש בשירותים, הלבשה, רחצה אכילה וניידות משמשים להערכת השיפור לאחר השבץ.   

הציון במדדים אלו נוטה להשתפר לאחר השבץ ונוטה להשאר קבוע החל מהחודש השלישי או הרביעי.  

חלק מהתייצבות הציון לאחר זמן זה נובעת מחוסר רגישותו לשינויים לאחר מכן.  

רק רבע מהלוקים בשבץ,  חוזרים לתפקוד היומיומי והגופני הדומה לזה של האוכלוסיה בגילם שלא לקתה בשבץ. 

איכות החיים עולה כמובן, ככל שהתפקוד משופר.

השיפור, בעיקר במהלך השבועות הראשונים, מבטא את ההחלמה של המסלולים העצביים הקרובים והרחוקים מאזור האוטם או הדימום.   

אולם, בכל זמן לאחר האוטם יכול לחול שיפור בכישורים שפתיים, מוטוריים וקוגניטיביים, בזכות תהליכים מוחיים המעורבים בלמידה רגילה.   

המחברים מגדירים תופעה זאת כנוירו-פלסטיות  הנגרמת מהתנסות  או

Experience induced Neuroplasticity.

מאחורי ביטוי זה עומדת עוררות ויכולת גיוס מוגברים של תאי העצב בשתי אונות המוח דבר התורם לתיפקוד, לנביטת דנדריטים (Dendrites) חדשים  המקשרים לתאי עצב אחרים וחיזוק הקשרים הסינפטיים (Synaptic).  

בדיקות הדמיה פונקציונליות של המוח הדגימו את התקדמות הפעילות הקורטיקלית בשתי האונות ככל שכישורי המטופל השתפרו בשל אימון וצבירת ניסיון.

למחקרים הבודקים, שיקום נוירולוגי, שונות רבה ועל כן הקושי באיחודם ואילו השיפור המוכח במחקרים הגדולים הטובים הוא קטן.

מאמר זה מבוסס על מחקרים אקראיים איכותיים ועל מטה-אנליזות אשר בדקו שיטות שיקום בשבץ הגורם ל-המי-פלגיה (Hemi Plegia), שיקום באישפוז מומלץ לחולים המוגבלים מידי כדי לשוב לביתם אך בעלי כושר וקוגניציה מתאימים לתרגול של 3 שעות ביממה, לאילו הזקוקים להשגחה סיעודית או רפואית ושיש להם את התמיכה הסוציאלית המתאימה כדי לשוב הביתה.   

הסיבה הנפוצה ביותר להפנייה לשיקום באישפוז הוא חוסר יכולת ללכת בביטחה ללא תמיכה.

ממטה אנליזה זו אנו למדים ששיקום במסגרת אישפוזית רב תחומית המטפלת במטרה לשפר מוגבלות ומספקת גם הדרכה למטפלים בחולה, מביאה להפחתה בתמותה, במוגבלות, ובהעברה למוסד.

זאת בהשוואה לטיפול במחלקות אישפוז רגילות.  

טיפול זה יכול לאפשר לחמישה חולים נוספים מכל 100 לוקים בשבץ, לשוב לביתם בסוף הטיפול.

מחקרים אקראיים שהישוו את השיקום לאחר שבץ בבית חולים או בקהילה, מצאו שכאשר שוחררו הלוקים בשבץ כאשר עדיין היו זקוקים לעזרה לסירוגין, הגביר הדבר את הלחץ של המטפלים בשל השיחרור המוקדם,אך השיפור התיפקודי היה זהה לאלה שעברו שיקום בביה”ח. 

נמצא שמספיקות 4 שעות הדרכה בשיקום למטפל חדור מוטיבציה, בשביל לשפר את מצב הרוח, איכות החיים ולהקטין את הוצאות הטיפול.  

מחקרים קטנים יותר הראו תועלת בהדרכת המטפל בתרגילי שיקום בליעה, דיבור והליכה כמו גם במציאת פיתרונות לבעיות יום יומיות.  

נמצאה גם תועלת בעזרה בהכרת המשאבים כמו שירותי הסעות, קבוצות תמיכה והדרכה לגבי, מיניות תזונה ופעילות גופנית.

ל-20% מהלוקים בשבץ, הפרעה בדיבור או בהבנת דיבור וזקוקים לשיקום הדיבור.

חשוב להתחיל תוך 3 חודשים, אך שיפור יחול גם אם שיקום הדיבור יחל לאחר מכן ואף לאחר שנה מהשבץ.

גם שיפור קל, בעיני הרופא המטפל, יכול להיות בעל משמעות אדירה למשפחה, אם השיפור מאפשר אמירת כן ולא ברורים יותר או אם הדבר מאפשר למטופל להביע רצונותיו בבהירות או בשל העובדה ששיקום הדיבור עוזר להפסיק את המלמול הקבוע.  

שיקום ע”י מתנדבים שעברו הכשרה אינו מועיל לדיבור כמו תירגול ע”י קלינאי תקשורת.  

תועלת מופקת מטיפול של 40 שעות והתועלת גדלה ככל שמשך הטיפול מתארך עד למעבר מ-100 שעות.

השיפור הגדול ביותר בתפקוד היד והטיפול העצמי, מושג באלו עם מוגבלות קלה וכמעט ואינו מועיל בפגיעות הקשות.

החולה לומד לעבור ממיטה לכיסא גלגלים כדי להגביר את ניידותו ולבצע תנועות מפצות עם היד שאינה פגועה.    

סד בלילה שומר על היד בתנוחה נכונה אך אינו משפר טווח תנועה או מפחית כאב.  

הטיפול לשיקום תנועות היד, מתחיל מיד כאשר החולה מסוגל להניע את ידו כנגד כוח הכבידה, וממוקד בשלב ראשוני זה בתנועות קטנות רצוניות או רפלקסיביות.  

הפגיעה המתמשכת בתפקוד היד אינה נובעת מכיווצה, כפי שנהוג לחשוב, אלא דוקא משליטה פחותה בשרירים וחולשתם.

הליכה עצמאית הינה מטרה עיקרית בטיפול וניתן לצפות לכך במרבית החולים. 

מטופל שכבר במהלך האישפוז מצליח לישר את הברך ולכופף את הירך כנגד כוח הכבידה צפוי להמשיך ולהתקדם מלצעוד מספר צעדים קטנים תוך כדי התמכות במוטות מקבילים ועד להליכה איטית למרחק קצר עם הליכון או מקל ותמיכה מאדם נוסף.   

סד המקבע את הקרסול וכף הרגל עוזר בהרמת כף הרגל ומניעת היטלטלות הברך ואינו מונע למידה מחדש של דורסי-פלקסיה (Dorsi Flexion) של כף הרגל.  

נדרש אימון רב כדי לשקם את ההליכה וטיפולים מוצלחים כוללים מספר מחזורים של 10 עד 20 שעות במשך 4 שבועות, בהן מתורגלת הליכה על מסלול הליכה עם תמיכת הידיים או במסלול מכשולים במטרה לשפר את הכוח ואת היציבות.

בחולים הלוקים בחולשת פלג גוף, נפגע כח השריר, מהירותו והעמידות למאמץ.

גם הפגיעה העצבית וגם השינוי במבנה השריר והדלדלותו אחראים לכך.  

מחקרים אקראיים מגלים שפעילות גופנית 3 עד 4 פעמים בשבוע למשך שישה עד 12 שבועות משפרת את התיפקוד ומגבירה את הכוח.  התועלת בפעילות גופנית כמו הליכה על הליכון, מביאה לשיפור במצב גם אם מתחילים בה שנים לאחר השבץ.

כמובן שיש לשים לב לגורמים נוספים הניתנים לטיפול ומפריעים לשיקום.

ביניהם, אי ספיקת לב או דלקת מפרקים ניוונית כואבת. 

גורמים נוספים הם הפרעת שינה, כאב, תופעות לוואי של תרופות כמו תת לחץ דם תנוחתי, הפרעות במצב הרוח ואי נקיטת שתן.   

דיכאון נפוץ מאוד לאחר שבץ ושיעורו נע בין 25 ל-40 אחוזים בשנה הראשונה לאחר השבץ. 

נוגדי דיכאון מסוגים שונים במינון בינוני מגבירים את ההשתתפות בפעילות שיקומית ומפחיתה את הפגיעה הקוגניטיבית במדוכאים.  

חשוב לשים לב גם לנושאים לא רפואיים העלולים לפגום בשיקום כמו קושי כלכלי בהחזקת מטפל או בשיפוץ הבית להסרת מיכשולים.

לסיכום, חולים הסובלים מפגיעה נוירולוגית קשה לאחר שבץ אך צפוי שישתחררו לביתם,  יפיקו תועלת משיקום עוד בעת האישפוז. 

עד לשיחרור החולה, עליו להיות מסוגל להשיב בכן ולא כאשר הוא נשאל, להביע את עצמו במשפטים קצרים, להיות מסוגל להשתמש ביד שלא נפגעה ברמה טובה יותר אשר תאפשר טיפול טוב יותר בעצמו וללכת 50 מטר תחת השגחה, בעזרת מקל או מקבע קרסול-כף רגל.

ניתן לצפות שהמטופל עדיין יזדקק למעט עזרה בטיפול בעצמו.   

הפיזיותרפיסט, המרפא בעיסוק, וקלינאי התקשורת, ימקדו את טיפולם בשיפור העצמאות אשר תאפשר פעילות בבית ובקהילה.  לימוד כישור חדש דורש 20 שעות תרגול ואף יותר מכך.

יש להמליץ על הדרכה פורמאלית גם למטפלים בחולה.  יש לזהות מצבים, כמו דיכאון, הניתנים לטיפול.   שיפור נוסף בתנועה ובדיבור אפשרי בעזרת תרגול נוסף,  בכל זמן לאחר השבץ, כביטוי של הפלסטיות של המסלולים העיצביים אשר לא נפגעו.

הערת המערכת: ע”פ סקר השבץ הלאומי שבוצע ע”י האיגוד הנוירולוגי לאחרנה, בישראל מתרחשים מידי שנה כ-12,800 מקרי שבץ, מספר שהוא אף גבוה יותר ממספר מקרי התקפי הלב בארץ.

כ- 43% מהחולים בסקר שוחררו מבית החולים במצב של נכות, או נפטרו במהלך האירוע.

כלומר, מדובר בתופעת רחבת היקף הדורשת מהצוות הרפואי, הן במסגרת האישפוז, השיקום והרפואה בקהילה מתן תמיכה וכלים שיאפשרו השגת שיקום יעיל.

למאמר

Rehabilitation after Stroke , Bruce H. Dobkin NEJM 2005;352:1677-84