דר’ רם שרוני, עורך מדור כירורגיה לב חזה

Ruggero De Paulis , Italy, JTCVS, 2005;129(3): 536-43

מטרה: מטרת העבודה היתה לקבוע את הסיכון היחסי של זיהום סטרנלי בחולים העוברים ניתוח מעקפים תוך שימוש בשני עורקי שד וכן להעריך האם ובאיזו מידה הטכניקה של skeletonization מורידה סיכון זה.

שיטות: נתונים אשר נאספו באופן פרוספקטיבי מחולים שעברו ניתוח מעקפים כליליים ושבהם נעשה שימוש בלפחות עורק שד אחד. 450

 חולים אחרונים אשר בהם נקצרו (גויסו) שני עורקי החזה הושוו ל-450 חולים בהם נקצר עורק שד אחד בלבד.

עורק השד השמאלי (LIMA) תמיד נקצר עם הוורידים והפסיה (pedicled). בקרב החולים שבהם נקצרו שני עורקי החזה, ב- 300 חולים שני העורקים נקצרו עם הפסיה והוורידים וב-  150 חולים שני עורקי החזה נקצרו בשיטת  skeletonized.

תוצאות: בהשוואה לעורק חזה בודד, קציר שני עורקי החזה, pediculated או skeletonized מעלה את הסיכון לזיהום סטרנלי עמוק (1.1% vs 3.3% vs 4.7%; P = .01) או זיהום שטחי של הפצע בחזה (4.8% vs 7.8% vs 12%; P = .002).

המנבאים הבלתי תלויים לזיהום עמוק בחזה היו קציר עם הפסיה והוורידים (pedicled) של עורק החזה (odds ratio, 4.1), מחלה וסקולרית פריפרית (odds  (ratio, 3.1 ופתיחת חזה בשל דמם (odds ratio, 8.2). המנבאים לזיהום שטחי של הפצע בחזה היו קציר עם הפסיה והורידים (odds ratio, 4.1), מין נקבה (odds ratio,2.2),  וסכרת (odds ratio, 1.7).

בחולי סכרת, לא היה הבדל בשכיחות הזיהום בין חולים שקיבלו עורק חזה בודד או 2 עורקי חזה.

מסקנות: שימוש בשני עורקי חזה כרוך בשכיחות גבוהה יותר של זיהום בפצע בחזה בהשוואה לשימוש בעורק חזה בודד. הפרדת עורקי החזה בשיטת skeletonized מוריד סיכון זה. קציר שני עורקי החזה יכול להיות מועיל לחולים בסיכון גבוה לזיהום בפצע.

הערות עורך (ד”ר רם שרוני):

בניתוח פרמטרים טרום ניתוחיים מסתבר שקבוצת החולים בהם נעשה שימוש בשני עורקי חזה היו, באופן מובהק, צעירים יותר אך עם מחלה כלילית יותר מפושטת.

בנוסף, אחוז החולים שסבלו מאי ספיקת כליות ומחלת ריאת כרונית היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת החולים של “שני עורקי החזה”. גם משך זמן המלחץ האורטלי היה ארוך יותר באופן משמעותי בקבוצת חולים זו.

העובדה שהקבוצות לא היו מאוזנות מבחינת גורמי הסיכון עלולה לגרום להטיית התוצאות באנליזת התוצאות ולמסקנה הבלתי מתבקשת ש “שימוש בשני עורקי החזה מעלה את הסיכון לזיהום..”.

בשל חוסר האיזון בין הקבוצות, נעשה שימוש ב-“אנליזה רבת משתנים”  (multivariate analysis) ואכן מבחן סטטיסטי זה לא מצא ששימוש בשני עורקי החזה מעלה את השכיחות לזיהום אלא שיטת ההוצאה (pedicled vs skeletonized) בנוסף לפרמטרים נוספים (PVD, פתיחה חוזרת בשל דמם).

אמנם המחברים ציינו בפרק “מגבלות המחקר” את חוסר האיזון בין הקבוצות אך הקורא שאינו בקיא בסטטיסטיקה בסיסית עלול להפנים מסקנה שאינה מבוססת דיה.

בעבודות שונות, בינהן עבודה שחוברה בארצנו [1], נמצא שמחלת ריאות כרונית היתה פרמטר מובהק באסוציאציה עם זיהום סטרנלי ואכן כירורגים המיישמים את גיוס שני עורקי החזה באופן רוטיני נמנעים במקרים רבים מגישה זו בחולים עם מחלת ריאות משמעותית ומסתפקים בעורק חזה בודד בתת קבוצה של חולים אלו.

מסקנת המחברים באשר לשימוש בשני עורקי חזה תואמת דיווח ישראלי קודם [2,3] באשר להעדר עליה בשכיחות זיהומים סטרנלים בחולי סכרת ולפיכך הפרקטיקה הנהוגה בחלק מהמרכזים המובילים בתחום רווסקולריזציה עורקית הנה קציר שני עורקי חזה גם בחולים עם סכרת (שאינם מטופלים באינסולין).

לציין את החשיבות הרבה בשימוש בשני עורקי החזה גם בחולי סכרת (שאינם מטופלים באינסולין) שכן הודגם שיפור בתוחלת חיים וירידה בנחיצות בהתערבויות חוזרות ואוטמי שריר הלב בחולים אלו, בהם נעשה שימוש בשני עורקי החזה [2,3]. 

שימוש בשני עורקי החזה לאחר skeletonization הינו רוטיני במרכזים רפואיים מסויימים.

אמנם זמן גיוס העורקים הוא ממושך יותר, אך מתקבל עורק ארוך יותר, המאפשר השקות צדדיות בצורה קלה יותר תוך הפחתה בדווסקולריזציה של הסטרנום.

מתאפשרת רווסקולריזציה מלאה של המערכת השמאלית של הלב (LAD+Cx) ע”י שתלים עורקים עם יתרון ארוך טווח בהישרדות והימנעות מנחיצות בפרוצדורות לבביות חוזרות. מומלץ איפה, בהיעדר הוראות נגד ברורות, להשתמש בשני עורקי החזה ולא להסתפק בעורק חזה בודד.

למאמר

References

1. Pevni D, Mohr R, Lev-Run O, Locer C, Paz Y, Kramer A, Shapira I. Influence of bilateral skeletonized harvesting on occurrence of deep sternal wound infection in 1,000 consecutive patients undergoing bilateral internal thoracic artery grafting. Ann Surg. 2003 Feb;237(2):277-80.

2. Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, Uretzky G. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in oral-treated diabetic subsets: comparative seven-year outcome analysis. Ann Thorac Surg. 2004 Jun;77(6):2039-45.

3. Lev-Ran O, Mohr R, Pevni D, Nesher N, Weissman Y, Loberman D, Uretzky G. Bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients: short-term and long-term results of a 515-patient series. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Apr;127(4):1145-50.