Necrotizing enterocolitis  – NEC פוגעת בתינוקות, בעיקר בפגים הנולדים במשקל לידה פחות מ 1500 גרם.

המחלה כלל עולמית. ההיארעות שונה מארץ לארץ ומבית חולים לבית חולים. יש ארצות בהן אחוז ההיארעות  הוא 2.5בין פגים במשקל לידה נמוך מאד ויש ארצות בהן ההיארעות היא גבוהה פי עשר.  

מבחינה קלינית נמצא שני גורמי סיכון – פגות ומשקל לידה נמוך מאד.

מבחינה פתולוגית המנגנון טרם התבהר די הצורך.

הדעה הרווחת היא כי דרושים שלושה תנאים:

1          נוכחות חיידקים פתוגניים במעי

2          תחילת האכלה 

3          ורירית מעי לא בשלה

התמותה מ  NEC ירדה בשנים האחרונות וזאת הודות לטיפול רפואי וכירורגי מתקדם, אך במניעת המחלה התקדמנו רק במעט. מספר דרכים מקובלות למניעת המחלה: 

1          האכלה בחלב אם,    

2          מתן סטרואידים לאם לפני הלידה,    

3          מתן נוגדנים לרצפטורים של platelet activating factor  ,    

4          מתן חיידקים פרוביוטיים.

המחקר המובא כאן, מטרתו לברר האם הוספת חיידקים פרוביוטיים לפגים במשקל לידה נמוך מאד ימנע מקרי NEC. 

במספר מרכזים נתנו חיידקים פרוביוטיים אך התוצאות  שהתקבלו סותרות. הבעיות במחקר בשימוש בפרוביוטיקה הן, שטרם הוגדרו הזנים היעילים וטרם נקבע  המינון המיטבי ומשך זמן הטיפול ולזה יש להוסיף תופעות לוואי לא רצויות. 

השתתפו במחקר פגים שמשקל הלידה שלהם היה נמוך מ 1500 גרם ושקבלו מזון דרך הפה או בצינור לתוך הקיבה.

המחקר החל ביום השביעי לחייהם.

360 התינוקות נבחרו באקראי לקבוצת מחקר או קבוצת ביקורת והמטפלים לא היו מודעים לאיזו קבוצה היילודים שייכים.

הנתונים הדמוגרפיים והסוציו-איקונומיים היו שווים בשתי הקבוצות.

התכשיר הפרוביוטי שהפגים קיבלו, הוא תכשיר מסחרי שוויצרי המכיל שני זני חיידקים: Lactobacillus acidophilus      ו  Bifidobacterium infantis שהוסף לחלב אם פעמיים ביום.

היו תינוקות שניזונו עדיין בהזנה תוך ורידית חלקית, אך במקרים אלה כמות הקלוריות שנתנה  לתוך המעי עלתה על כמות הקלוריות שנתנה למערכת העיכול.

תוצאות המחקר הראו כי להוספת תכשיר החיידקים הפרוביוטיים השפעה חיובית וגם מובהקת מבחינה סטטיסטית, במניעת NEC . השוואה בין הקבוצות הראתה שבנוסף  לירידה במספר מקרי ה NEC , מספר מקרי המוות  ומקרי אלח דם sepsis ירדו גם הם.

בקבוצה שהתכשיר הוסף למזון נמצאו שבעה מקרי מוות לעומת 20 מקרי מוות בקבוצת הביקורת. 

נוכל לסכם ולומר, חיידקים פרוביוטיים מונעים NEC,  אלח דםומצמצמים את מספר מקרי המוות בתינוקות בעלי משקל לידה נמוך מאד.

נשאלת השאלה איזה מנגנון מפעיל התכשיר הפרוביוטי ?

בעת הלידה,מערכת העיכול סטרילית ובאופן הדרגתי “הפלורה”במעי צומחת.

מנגד, מערכת ההגנה אצל הפגים בדופן המעי טרם הבשילה להדוף חיידקים ופטריות בעלי פוטנציאל פתוגני דוגמת Klebsiella ,   E Coli,  ו  Candida albicans. 

יתכן  וחיידקי פרוביוטיקה יצמצמואת חדירות המעי לפתוגניים.

אפשרות נוספת, שהחיידקים הפרוביוטיים מתחרים בחיידקים הפתוגניים על היצמדות  לרצפטורים בדופן המעי.

יתכן גם שקיים שינוי באיזון הציטוקינים הפרו-דלקתיים דוגמת TNF לבין הציטוקינים האנטי-דלקתיים כגון 10IL.

מספר מנגנונים אפשריים ליתרונות הפרוביוטיקה ובשנים הבאות נראה מחקרים שיסבירו את מנגנון הפעולה.

הערות העורך: בדרך כלל בדיונים  בנושא NEC מוזכרת האפשרות של היפוקסיה במעי כגורם פתוגני אפשרי.  כאן, במאמר לפנינו נושא זה לא הוזכר.

בעת האחרונה מופיעים מאמרים רבים בנושא הפרוביוטיקה וברצוננו לסכם את הנושא.

יתרון מהותי בהזנה בפרוביוטיקה הוא  עד כמה שידוע לנו   שאין תופעות לוואי וביכולת להחליף את השימוש המוגזם בתרופות האנטיביוטיות הנהוג אצלנו כיום.

השימוש המופרז באנטיביוטיקה, טומן בחובו סיכון בשגשוג של זני חיידקים עמידים לתרופות.

יתרון נוסף, שכבר דברנו בו, האפשרות למנוע שלשול הנגרם על ידי רוטהוירוס.    

המעניין הוא כיפרוביוטיקה לא מונעתאת ההדבקה ברוטהוירוס אלא רק את התופעות הקליניות.

גם בטיפול של שלשול, תכשירים פרוביוטיים נמצאו יעילים. מחקר אשר נערך במספר מרכזים באירופה, הראה כי אפשר לקצר את משך המחלה בשליש,  בין אם הפתוגן היה רוטהוירוס ובין אם היה מזהם אחר.

כאן נמצא כי החיידק הפרוביוטי היעיל, כמו במחקרים נוספים,  היה Lactobacillus GG.

יעילות הפרוביוטיקה הוכחה גם במקרים והשלשול הוא תוצאה של נטילת אנטיביוטיקה antibiotic associated diarrhea.

חשוב מכך,  כי טיפול בפרוביוטיקה  מועיל גם בסיבוך חמור יותר, הנובע משימוש באנטיביוטיקה, והוא שלשול משני לזיהום בחיידק Clostridium difficile.

תיירים סובלים משלשול travellers diarrhea. הדעה הרווחת, שתיירים חשופים לחיידקי מעיים, החדשים להם וגורמים לשלשול, ואילו האוכלוסייה המקומית כבר מחוסנת לגביהם.

גם במקרים אלה קיימת עדות כי נטילת חיידקים פרוביוטיים עוזרת. 

שאלה נוספת היא האם חיידקים פרוביוטיים מסוגלים להדביר גם הליקובקטר פילורי?.  לזה השלכות חשובות.

כיום אנחנו מטפלים בשתי תרופות אנטיביוטיות.

הטיפול אינו מדביר את החיידק בכל המקרים ואם לא יש צורך לשנות את הרכב הטיפול.

כאן לצערנו טרם נאמרה עדיין המלה האחרונה. 

באחד ממגזיני הג’רנל קלאב דווחנו על מחקר שהתבצעבפינלנד שהראה כי מתן פרוביוטיקה לנשים הרות ובהמשך לתינוקות שלהן לאחר הלידה, צמצם את מספר החולים בדרמטיטיס אטופית. אנו מניחים כי במקרים אלה התרופות הפרוביוטיות משפיעות על החדירות של המעי ומונעים ממזהמים פוטנציאליים להיכנס למחזור הדם.

נזכיר מחקר שהתפרסם זה עתהשבדק את השימוש בפרביוטיקה בילדים המבקרים במעונות יום ומסגרות דומות. התברר כי מתן תרופות פרוביוטיות לילדים אלה, צמצם את מספר הילדים החולים במחלות מעיים אך לא נמצאה השפעה במספר מקרי מחלות בדרכי הנשימה.

סכום המחקרים שהבאנו מראה, שפעילות הפרוביוטיקה מבוצעת דרך המעי וזה כולל מניעת דרמטיטיס אטופית.  סביר להניח שהיעילות בדרמטיטיס אטופית נובעת משינויים בחדירות דופן המעי. טרם נמצאו מחקרים המראים ששימוש בפרוביוטיקה משפיע ישירות על מערכות מחוץ למערכת העיכול, וספק אם פרוביוטיקה תשפיע מחוץ לדרכי העיכול. 

המאמר הופיע בירחון Pediatrics מחודש ינואר 2005  והסקירה, המופיעה ב”הערות העורך”, מבוססת על מאמר הנמצא  ב International Seminars in Pediatric Gastroenterology and Nutrition מחודש יוני 2004.

Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in

very low birth weight infants, Lin H-C, Su B-H, Chen A-C., Pediatrics 2005:115:1-4