במאמר המופיע בעיתון הלנצט בחודש אוקטובר, מתאר דיוויד מילר, נוירולוג מלונדון, את  הערכת הפוטנציאל של טיפולים חדשים המשנים את מהלך מחלת הטרשת הנפוצה. לדבריו, בדיקת טיפולים חדשים שכאלו היא קשה, וכדי להדגים שיפור במדדים המקובלים, כלומר, מניעת הישנות ומניעת מוגבלות נוספת, יש לערוך מחקרים אקראיים ומבוקרים, גדולים עד מאוד.  

בד”כ, מחקרים אלו צריכים לכלול מספר מאות של משתתפים, אשר יבדקו לתקופה של שנתיים שלוש.

לכן, אין זה מפתיע, שניסיונות רבים נערכים כדי למצוא מדדים נוספים להתקדמות המחלה, מעבר לשיעור ההישנות ומניעת התפתחות המוגבלות. ובמקביל גם להוכיח את יעילות הטיפול הנבדק.   מדד חלופי תקף, צריך לשקף ולנבא, מהלך קליני משמעותי.

בעבר: גילוי ע”י MRI של נגעים מוחיים שאינם באים לביטוי קליני, העלה את הרגישות של הניטור אחר חולים עם טרשת נפוצה, בעיקר באלו עם מחלה התקפית.   מחקרים ראשוניים, ומחקרי עוקבה קטנים, מצאו טיפולים שונים המביאים לעיכוב הופעת הנגעים בבדיקת ה-MRI, תוך מספר חודשים.   הטיפול באינטרפרון ביטא, מביא לירידה של 50 עד 70 אחוזים בהתפתחות נגעים חדשים בבדיקת ה-MRI. אינטרפרון ביטא הפך לטיפול המשנה מהלך מחלה בMS, הנפוץ ביותר בשימוש.

דבר אחד רק מעיב על גילוי מעודד זה, וזהו הממצא, שהטיפול באינטרפרון ביטא לא משפיע באותה מידה על ההפחתה בשיעור ההישנות, המגיע רק ל-30% הפחתה. וגם לא על מניעת התפתחות המוגבלות, אשר במקרים מסוימים כמו בטרשת נפוצה מתקדמת, לא מושפע כלל מהטיפול באינטרפרון ביטא.

ולמרות שהנגעים ב-MRI, מעידים על מרכיב הדלקת בפאתולוגיה של טרשת נפוצה, אין הם מעידים על מידת הפגיעה באקסונים (Axon) ובמיאלין (Myelin), זוהי בעצם הפגיעה המעידה על נזק בלתי הפיך לתאי העצב.   

הפגיעה האקסונלית מופיעה לא רק באיזורי הנגעים הנמצאים בבדיקת ה-MRI, אלא גם באזורים של חומר לבן ואפור הנראים תקינים בבדיקת ה-MRI. ולכן, מושקע מאמץ רב במציאת מדד חלופי לפגיעת המחלה בתאי העצב. מדידת אטרופיה מוחית מתקדמת, או Progressive Brain Atrophy, נראית מבטיחה, מבין השיטות החדשות שנחקרו. שיטת מדידה זאת, מעידה על נזק רקמתי בלתי הפיך, במערכת העצבים המרכזית, והיא מתבצעת אוטומטית ובצורה מדויקת.

במאמר מקורי שהופיע בלנצט (Lancet), באותו גיליון, פירסמו פיליפי (Fillipi) וחבריו את תוצאות מחקרם שבדק גם את הקשר בין נפח כל המוח במהלך שנתיים של ניסוי אקראי המשווה טיפול באינטרפרון ביטא מול טיפול בפלציבו. השתתפו במחקר אנשים אשר נבדקו בשל אירוע ראשון של תסמינים המחשידים לטרשת נפוצה.  בדיווח על תוצאות קודמות של המחקר, נמצא, כמו במחקרים רבים אחרים, שהטיפול באינטרפרון ביטא הפחית את מספר ההישנויות ואת מספר הנגעים החדשים המופיעים בבדיקת ה-MRI.

במאמר הנוכחי, מתארים החוקרים, שהטיפול גם היה כרוך בהפחתה של 30% באטרופיה המוחית הכוללת. הקטנת נפח המוח בקבוצת המטופלים היתה 18% ואילו בקבוצת הפלציבו היתה גבוהה בהרבה ועמדה על 70%.ממצאים אלו מרמזים, שהאינטרפרון ביטא מעכב את התפתחות המחלה המובילה למוגבלות, ואם האטה זו תשמר לתקופה ארוכה משנתיים, יכול טיפול זה למנוע את ההתדרדרות התפקודית.

אולם, עפ”י מחבר הסקירה, עדיין מוקדם מידי לקבוע, שהשפעת הטיפול באינטרפרון ביטא על האטרופיה המוחית היא שתביא למניעת מוגבלות בטיפול ממושך.

ראשית, יתכן שהאטרופיה תהיה אזורית או ממוקדת לעמוד השידרה בלבד, ולכן מדידת נפחי המוח אינה רלבנטית, שנית, בטרשת נפוצה, קיימת ירידה בצפיפות האקסונים בחומר הלבן שנראה תקין, ולכן יתכן והערכה של אטרופיה מוחית ב-MRI,  לא מעידה על כל מידת הפגיעה. שלישית, מדידת נפחי המוח בטרשת נפוצה יכולה להיות מושפעת מכמות הנוזלים במוח ומידת הדלקת הנגרמים מהמחלה עצמה או מהטיפול בה, דבר המשפיע על מידת הדיוק של המדידה.ולבסוף, מחקרים רבים, לא הצליחו להראות קשר בין אטרופיה מוחית לבין מוגבלות, ויתכן וזהו ביטוי של חסרונם של מחקרים ארוכי טווח. רק באמצעות מחקרים שימשכו יותר מחמש שנים ניתן יהיה לקשור בין אטרופיה ומוגבלות.

מספר נקודות נוספות גורמות להתייחס לפרסומם של פיליפי וחבריו בספקנות, שני מחקרים קודמים הראו שאין קשר בין אינטרפרון ביטא ובין אטרופיה מוחית, ומחקר שלישי הראה שהאטת האטרופיה הופיעה רק בשנה השניה לטיפול.

בנוסף, למרות ששיטתם של פיליפי וחבריו למדידת אטרופיה הינה מדויקת וניתנת לשיחזור, אין עדיין מספיק נתונים להשוות שיטה זאת לשיטות הרבות הנהוגות כיום.

לכן נסכם, שדיווחם של פיליפי וחבריו, מעודד, וקורא למחקרים הבאים שיבדקו טיפולים חדשים לטרשת נפוצה, לכלול גם מדידת אטרופיה מוחית במחקרם.

למאמר

 
Brain atrophy, interferon beta, and treatment trials in multiple sclerosis

David H. Miller LANCET 364;1463-4