הקדמה:

מחלת הסוכרת  נחקרה רבות כהפרעה במשק הסוכרים כאשר הביטוי הקליני הינו רמות סוכר גבוהות בדם (היפרגליקמיה).

ההיפרגליקמיה גורמת הן לסימפטומים של מחלת הסוכרת קרי, פולידיפסיה, פוליאוריאה, פוליפאגיה והן לסיבוכים של המחלה כגון רטינופטיה, נפרופטיה, נוירופטיה. ההיפרגליקמיה תורמת גם להתפתחות המחלה הקרדיווסקולרית אשר גורמת למחלת לב המהווה גורם התמותה המוביל בסוכרתיים.

לכן מטרת העל בטיפול בסוכרת הינה איזון רמות הסוכר בדם.

מהם הגורמים המשפיעים על רמות הסוכר לאחר אכילה?

רמות הסוכר לאחר ארוחה נקבעות בהתאם לקצב הופעת הסוכר בזרם הדם ובהתאם לפינויו/העלמותו מהדם. קצב העלמות הסוכר תלוי בעיקר בהפרשת האינסולין ויכולת הפעולה שלו ברקמות המטרה.

המרכיב העיקרי בדיאטה אשר משפיע על רמות הסוכר הינה הפחמימה. מרכיבי מזון אחרים כמו השומן והחלבון משפיעים בעקיפין על רמות הסוכר בדם תוך האטה או המרצה של ספיגת הפחמימות מהארוחה.

השפעת הפחמימות נובעת הן מכמות והן מסוג הפחמימה המצויה במזון. רוב המומחים בתחום מסכימים כי כמות הפחמימה מנבאת בצורה טובה את רמות הסוכר לאחר האוכל, אך לגבי ההשפעה והחשיבות של סוג הפחמימה הדעות עדין חלוקות. בשני העשורים האחרונים ניסו חוקרים לחלק את הפחמימות או את המזונות המכילים פחמימות לפי תגובתם הגליקמית או יכולתם להעלות את רמות הסוכר בדם. הוגדרו שתי שיטות המשמשות כלי לתכנון הארוחות או כלי להערכת הסיכון למחלה, והן קשורות בהשפעת הפחמימות על רמות הסוכר בדם והן אינדקס גליקמי ועומס גליקמי (glycemic index and glycemic load) . להלן נסקור את המידע המדעי הקיים אודות ההשפעה של סוג ומקור הפחמימה על מניעה וטיפול במחלת הסוכרת ונבהיר את עמדת האגודה האמריקאית לסוכרת בנושא כה חשוב זה.

מהו אינדקס גליקמי?

האינדקס הגליקמי הוא השינוי הנובע ברמות הסוכר כתוצאה מעיכול מזונות המכילים פחמימות. מזונות שונים נותנים תגובות שונות של רמות הסוכר לאחר האכילה כמו למשל עליה חדה וירידה  חדה או חדה פחות לאחר זמן מה. סוג הפחמימה המצוי במזון כמו עמילן לעומת סוכרוז אינו תמיד מספיק על מנת לנבא את השפעתו על רמות הסוכר בדם לאחר האכילה. האינדקס הגליקמי הינו דירוג של מנות פחמימה על פי ההשפעה שלהם על רמות הסוכר בדם. האינדקס מאפשר לכמת את התגובה היחסית של הסוכר בדם לפחמימות במזונות השונים, כאשר ההשואה מתבססת על משקל למשקל. כלומר ההשפעה של גרם פחמימה ממזון אחד לעומת גרם פחמימה ממזון אחר. המדידה נעשית כעליה ברמת הסוכר (לעומת הרמה בצום) שעתיים לאחר נטילה של כמות מדודה וידועה של פחמימה ממזון יחיד. הערך המתקבל מושווה לערך המתקבל כתוצאה מאכילה של מזון בסיס (גלוקוז או לחם לבן) עם אותה תכולה של פחמימות. (גרם לגרם).

מהו העומס הגליקמי?

האינדקס הגליקמי מאפשר לדרג על פי התגובה הגליקמית את המזונות הבודדים במשקל פחמימתי ידוע, אך אינו מאפשר מדידה של התגובה לאחר אכילה של מנת מזון נתונה. בניסיון לשפר את היכולת לנבא את התגובה הגליקמית של דיאטה נתונה סלמרון וחבריו בשנת 1997 הציעו את השימוש בעומס הגליקמי. העומס הגליקמי של מזון מסוים הינו תוצאה של האינדקס הגליקמי של המזון וכמות הפחמימות במנה. סיכום של ה”עומסים הגליקמים” של המזונות השונים יאפשר את חישוב העומס הגליקמי של הארוחה או התפריט.

אם הפחמימות מעלות את רמות הסוכר אז למה לא למנוע צריכת פחמימות בתפריט הסוכרתי?

רמות הסוכר בדם של אדם סוכרתי גבוהות הן במצב של שובע והן במצב של צום וזאת כתוצאה מהפרעה בהפרשת האינסולין, בתנגודת לאינסולין או בשניהם יחד. כלומר, מניעה מוחלטת של פחמימות בתפריט לא תחזיר את רמות הסוכר לערכים תקינים. מעבר לכך הפחמימות מהוות מרכיב חשוב מאד בתפריט הבריא, הגלוקוז מהווה מקור אנרגיה חיוני לתאי המוח ולמערכת העצבים המרכזית ומזונות המכילות פחמימות מהוות מקור חשוב לויטמינים מסיסי מים למינרלים ולסיבים תזונתיים. בהתחשב בנ”ל דיאטות הדלות מאד בפחמימות אינן מומלצות כטיפול במחלת הסוכרת.

לאחרונה יצאה המלצה (National Academy of Science-Food and Nutrition Board) שדיאטה תכיל 45-65% מהקלוריות ממקור של פחמימות, עם צריכה מינימלית של 130 גר’ פחמימות ליום למבוגר.

מה קובע את ההשפעה הגליקמית של מזון המכיל פחמימות?

כמות הפחמימה (בגרם) וסוג הפחמימה במזון ישפיעו על התגובה שתתקבל ברמות הסוכר בדם. כשמדברים על סוג הפחמימה אין הכוונה כפשוטו לסוכרוז לעומת עמילן שכן אין זה מנבא את התגובה הגליקמית. סוג הפחמימה לוקח בחשבון מכלול של פקטורים המשפיעים על התגובה הגליקמית שתתקבל כמו למשל המבנה הפיזיקלי  (מיץ לעומת פרי שלם, מחית לעומת ירק שלם), הבשלות, רמת העיבוד, סוג העמילן (עמילוז או עמילופקטין), סגנון ההכנה (זמן הבישול, הטמפרטורה וכמות הנוזלים), סוג המזון (אורז לבן לעומת אורז מלא) ומגוון המזון. מעבר לתכונות הפחמימה עצמה גם פקטורים נוספים כמו מרכיבי המזון הנאכלים עם הפחמימה (חלבון או שומן) , רמות הסוכר בצום ומידת התנגודת לאינסולין ישפיעו על התגובה הגליקמית שתתקבל לאחר אכילה של מזון מסוים.

למי ההשפעה החזקה יותר על רמות הסוכר בדם לסוג הפחמימה או לכמות?

הן כמות הפחמימה והן סוג הפחמימה משפיעים על רמות הסוכר לאחר האכילה. ברנד-מילר וחבריו בדקו ע”י אנליזה של רגרסיה לינארית, את התרומה היחסית של האינדקס הגליקמי לעומת כמות הפחמימה על העומס הגליקמי, תכולת הפחמימות במזון (הכמות בגרמים) לבד הסביר ב- 68% את השוני בעומס הגליקמי. לעומתו האינדקס הגליקמי של המזון הסביר ב- 49% את השוני בעומס הגליקמי. כאשר הכניסו לאנליזה את הכמות וגם את האינדקס הגליקמי אז האינדקס הגליקמי תרם כ- 32% לשונות .

וולבר ובולוגנזי  בדקו את השפעת הכמות והסוג של הפחמימה על השונות בתגובה הגליקמית באנשים בריאים ומצאו תרומה דומה לכמות לעומת האינדקס הגליקמי. במחקר שפורסם ב-2003 נבדקה  ההשפעה לטווח רחוק של שינוי סוג או כמות הפחמימות על רמות הסוכר לאחר האוכל, על רמות האינסולין ועל רמות הליפידים. המחקר נעשה על 34 אנשים עם IGT. כעבור 4 חודשים ההשפעה על ממוצע רמות הסוכר היתה דומה, כלומר הירידה ברמות הסוכר היתה דומה הן על דיאטה דלה בפחמימות עשירה בשומן חד בלתי רווי והן על דיאטה עתירה בפחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך. הקבוצות הושוו  לאנשים עם דיאטה עשירה בפחמימות עם אינדקס גליקמי גבוהה.

המסקנה של המחקר היתה שלאנשים עם IGT, הפחתה באינדקס הגליקמי של המזונות הינה בעלת השפעה דומה לזו שמתקבלת מהפחתת כמות הפחמימות בתפריט.

מספר נושאים המתייחסים לאינדקס הגליקמי:

מחקרים אשר בדקו את יעילות האינדקס הגליקמי באיזון רמות הסוכר:

היו מספר מחקרים רנדומליים אשר בדקו את השפעת הדיאטות המורכבות ממזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך על איזון רמות הסוכר בדם. התוצאות היו מאד לא חד משמעיות. חלק מההסבר לתופעה נתון לכך שהמחקרים היו על מספר קטן של אנשים והיו לתקופות זמן קצרות. ישנה השפעה גם של מבנה המחקר, ההבדל בין הפרטים הנחקרים ומבנה הדיאטה. לאחרונה (2003) פורסם ע”י ברנד מילר וחביריו מטא-אנליזה הבוחנת את המחקרים הקיימים בבחינת השפעת דיאטה בעלת אינדקס גליקמי נמוך על איזון הסוכר בסוכרתיים טייפ1 וטייפ 2. נמצא כי דיאטה זו מפחיתה את ערך ה-A1c ב- 0.43% בהשוואה לדיאטה של אינדקס גליקמי גבוהה. התוצאות היו דומות הן בסוכרת טייפ 1 והן בסוכרת טייפ 2. מחקר נוסף מולטי מרכזי באירופה (RODIAB) שנעשה על כ-3000 אנשים עם סוכרת טייפ 1, מצא כי יש קשר חיובי ובלתי תלוי בין האינדקס הגליקמי של הארוחה לבין רמות ה- A1c .

מחקרים אשר בדקו את העומס הגליקמי:

העומס הגליקמי נבחן במחקרים אפידמיולוגיים בבחינת השפעת הדיאטה על הסיכון לפתח מחלות כרוניות כמו סוכרת, מחלת לב וסרטן.  אמנם הממצאים מלמדים כי קיים יחס בין יכולת הדיאטה להעלות את רמות הסוכר לבין הסיכון לפתח סוכרת, אך אין מדובר בבחינת גורם ותוצאה.

יש צורך במחקרים נוספים מדויקים יותר על השפעת העומס הגליקמי של מזון או ארוחה על רמות הגלוקוז לאחר הארוחה ועל הפרשת האינסולין.

לאחרונה פרסמו ברנד-מילר וחבריו מחקר קטן שבחן את העומס הגליקמי של מזונות שונים וההשפעה על רמות הגלוקוז והפרשת האינסולין. נמצא שעליה בעומס הגליקמי גרר גם עליה ברמות הסוכר ועליה בהפרשת האינסולין. המחקר נעשה על אנשים בריאים במשקל תקין.

השפעתה של דיאטה בעלת עומס גליקמי גבוה או אינדקס גליקמי גבוה על התפתחותה של מחלת הסוכרת:

מחקרים אפידמיולוגיים נותנים בסיס להשערה שדיאטה בעלת עומס או אינדקס גליקמי גבוה מביאה להתפתחות סוכרת טייפ 2.

ישנם מחקרים אשר מצאו קשר זה וישנם מחקרים אשר לא מצאו כל קשר בין העומס או האינדקס הגליקמי להתפתחות סוכרת מסוג 2.

מחקר האחיות (Nurses Health Study) הראה קשר ישיר בין אינדקס גליקמי במזון לבין הסיכון לסוכרת מסוג 2 . הסיכון היחסי היה 1.37 בהשוואה בין הרבעון הגבוה של האינדקס הגליקמי לרבעון הנמוך. גם העומס הגליקמי היה בעל קשר ישיר להתפתחות סוכרת מסוג 2 בנשים. מעקב אחר נשים אלו נתן חיזוק לקשר בין העומס הגליקמי והסיכון לסוכרת מסוג 2.  בגברים לא נמצא קשר זה. במחקר הנשים (Iowa Womens Health Study) לא נמצא קשר זה.

השונות בממצאים במחקרים האפידמיולוגיים יכולה להיות קשורה לאיסוף הנתונים ולמתודולוגיה בחישוב וניבוי האינדקס הגליקמי .

חשוב לציין כי יש מעט הוכחות להשפעת סך הפחמימות על התפתחות סוכרת מסוג 2 יש יותר הוכחות להשפעת צריכת סך השומן והשומן הרווי  להתפתחות הסוכרת מסוג 2. צריכה של דגנים מלאים וסיבים תזונתיים כן קשורה בהפחתת הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2.

יש צורך במחקרים נוספים לבדיקת השפעת האינדקס הגליקמי על התפתחות סוכרת מסוג 2 יש גם לבדוק את הקשר בין האינדקס והעומס הגליקמי על השמנה בהתחשב בכך כי עודף משקל הינו גורם להתפתחות סוכרת מסוג 2.

מחקר ה- DPP האמריקאי  והמחקר הפיני למניעת הסוכרת הוכיחו שניהם כי ירידה מתונה במשקל מפחיתה חד משמעית את הסיכון לחלות בסוכרת מסוג 2 אצל אנשים עם חוסר סבילות לגלוקוז (IGT).

מסקנות:

(תרגום נייר עמדה של האגודה האמריקאית לסוכרת, Diabetes care, vol 27(9),September 2004)

.