יתר לחץ דם ריאתי הינו מחלה של העורקים הקטנים בריאה, אשר עוברים תהליך של פרוליפרציה ושינוי מבני. עליית התנגודת של מחזור הדם הריאתי מביאה לבסוף לאי ספיקה של חדר ימין ולמוות. יתר לחץ דם ריאתי מוגדר כראשוני או אדיופטי כאשר לא מזוהה גורם סיכון ידוע הגורם למחלה. לא נמצא טיפול מרפא למחלה קשה זו, אולם בשנים האחרונות נוספו אפשרויות טיפול המסייעות להארכת תוחלת החיים של החולים, ולשיפור איכות חייהם.

נראה כי הפתוגנזה של יתר לחץ דם ריאתי מערבת שלושה תהליכים עיקריים: וזוקונסטריקציה, עיצוב מחדש (remodeling) ותרומבוזיס מקומי. חוסר במרחיבי עורקים דוגמת ניטריק-אוקסיד ופרוסטציקלין, ועודף של מכווצי עורקים, דוגמת אנדותלין, הינם תהליכים מרכזיים בהגברת התנגודת העורקית, ומהווים מטרה לטיפול תרופתי. מחקרים שנערכו בשנות השמונים קבעו כי זמן ההישרדות החציוני של החולים היה סביב 3 שנים. גורמים שנקשרו בהישרדות החולים כללו את חומרת אי ספיקת הלב על פי ה- New York Heart Association, ואת מידת התנגודת בעורקי הריאה.

ככלל, יש לעודד את החולים לקיים אורח חיים פעיל ככל שמחלתם מאפשרת, ובכך למנוע נסיגה בתפקוד הכללי. אולם, בחולים הסובלים ממחלה מתקדמת ומתסמינים הכוללים סחרחורות וקוצר נשימה קשה, יש לנהוג זהירות עקב סיכון מוגבר לאירועי סינקופה מסכני חיים. היפוקסמיה כרונית קיימת על רקע ירידה בתפוקה הלבבית, ויש לטפל בה על ידי מתן חמצן, ושמירה על ריווי חמצן עורקי גבוה מ- 90%.

לטיפול במשתנים תועלת רבה בחולים הסובלים מאי ספיקת לב. קיימת מחלוקת לגבי טיפול בדיגוקסין, ויתכן שטיפול זה מתאים לחולים הסובלים משילוב של יתר לחץ דם ריאתי ופרפור פרוזדורים.

קיימת הורית נגד להריון וללידה, כיוון שאלו קשורים בהגברת העומס על המערכת הלבבית-ריאתית. על כן יש לנקוט באמצעים יעילים למניעת הריון, כולל התקנים תוך רחמיים, גלולות על בסיס פרוגסטרון או אסטרוגן במינון נמוך, או פתרונות ניתוחיים. כיוון שבחולים הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי קיימים גורמי סיכון מוכרים לאירועים תרומבו-אמבולים, ישנו היגיון במתן של טיפול נוגד קרישה לחולים. למרות זאת, לא קיים ביסוס מחקרי מספק לגישה טיפולית זו.

מחקרים בלתי מבוקרים מצאו כי מתן ממושך של חסמי תעלות סידן במינון גבוה משפר את ההישרדות של חולים עם יתר לחץ דם  ריאתי, המגיבים לטיפול כזה. ניתן לזהות את החולים המגיבים לטיפול על ידי ביצוע מבחן תגר במסגרתו ניתנים מרחיבי עורקים קצרי השפעה, דוגמת פרוסטציקלין, אדנוזין או ניטריק אוקסיד. הפחתה של 20% בתנגודת הריאתית ובלחץ הממוצע בעורק הריאתי, המוערכת בעזרת צנתור ימני, מהווה תגובה חיובית. כ- 10% מהחולים מגיבים באופן חיובי למבחן התגר, אולם המבחן לא מאפשר לחזות באילו חולים הטיפול בחסמי תעלות סידן יביא לשיפור תפקודי מתמשך.

פרוסטגלנדין I2 (פרוסטציקלין) גורם להרפית שריר חלק, מעכב את הגדילה של תאי השריר החלק, ומונע אגרגציה של טסיות. אפופרוסטנול (epoprostenol), פרוסטציקלין הניתן תוך ורידית, ניתן לראשונה כטיפול ביתר לחץ דם ריאתי בתחילת שנות השמונים. מחקרים מצאו כי טיפול באפופרוסטנול מביא לשיפור המודינמי, תפקודי, ולהישרדות ממושכת יותר, בטווח הקצר והארוך. בנוסף לכך, נראה כי לחולים המגיבים היטב לטיפול פרוגנוזה טובה יותר.

על אף יתרונותיו של אפופרוסרנול, הטיפול בו מסובך ויקר, ודורש עירוי רצוף הניתן בעזרת משאבה. בנוסף, הטיפול כרוך בתופעות לוואי; הן של התרופה, והן של מערכת העירוי.

עקב הסיבוכים הקשורים בצנתר המרכזי הדרוש למתן של אפופרוסטנול, פותח אנלוג של פרוסטציקלין הניתן בעירוי תת עורי מתמשך- טרפרוסטיניל (treprostinil). מחקר אקראי ומבוקר פלסבו מצא כי טיפול בטרפרוסטיניל מביא לשיפור בתסמינים ובמדדים המודינמים, אולם כאב במקום העירוי הופיע בחולים רבים, ולעיתים הגביל את המינון המירבי שהחולים סבלו. 

ברפרוסט (beraprost) הינו האנלוג הראשון של פרוסטציקלין הניתן באופן פומי. מחקרים מצאו כי בטווח הקצר ברפרוסט מביא לשיפור בתסמינים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אולם נראה כי בטווח הארוך יותר ההשפעה לא נשמרת. אילופרוסט (iloprost) הינו אנלוג הניתן בשאיפה. מחקרים ראשוניים מראים כי לאילופרוסט השפעה מיטיבה בטווח הקצר, אולם יעילותו בטווח הארוך לא הוכחה.

אנדותלין-1 גורם לוזוקונסטריקציה, פרוליפרציית שריר חלק ופיברוזיס. בוסנטן (bosentan) הינו אנטגוניסט של הקולטן לאנדותלין, הניתן פומית. מחקרים מצאו כי התרופה יעילה בשיפור התפקוד, המדדים ההמודינאמים והפרוגנוזה, בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני. בוסנטן גורם לעליית אנזימי כבד והינו טרטוגני. גם יעילותה של תרופה זו בטווח הארוך לא הוכחה.

תרופות שיוכלו לשמש כטיפול ביתר לחץ דם ריאתי בעתיד כוללות ניטריק אוקסיד, הגורם ישירות להרפיית שריר חלק; סילדנפיל ?(הלא היא הויאגרה) , המעכב את הפירוק של cyclic GMP ומביא לוזודילטציה; vasoactive intestinal peptide; ו- selective serotonin reuptake inhibitors. עבודות קטנות מראות כי לחלק מטיפולים אלו פוטנציאל טיפולי, אולם עדיין חסר מידע מעבודות נרחבות יותר.

בחירת דרך הטיפול מתבססת על הניסיון הקליני של המטפל, על זמינות התרופות ועל העדפות החולה. אין בנמצא מחקרים המשווים את יעילותם של הטיפולים החדשים יותר. ככלל, לאחר מתן טיפול בסיסי הכולל חמצן, משתנים ונוגדי קרישה, יש לבדוק את תגובת החולה לתגר מרחיבי כלי דם (ראה לעיל). בחולים מגיבים יש לטפל בחסמי תעלות סידן, ובחולים שאינם מגיבים יש לטפל בחסמי הקולטן לאנדותלין, באנלוגים לפרוסטציקלין, או בפרוסטציקלין תוך ורידי. טיפולים ניתוחיים ליתר לחץ דם ריאתי כוללים atrial septostomy והשתלת ריאה.

Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension,

Marc Humbert, M.D., Ph.D., Olivier Sitbon, M.D., and Gיrald Simonneau, M.D.

N Engl J Med 2004;351:1425-36., http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/14/1425