קרוב לחצי מיליון מקרי מוות, מדווחים מידי שנה בארה”ב, כתוצאה מדום לב פתאומי, Sudden Cardiac arrest.

קרוב למחציתם, מתרחשים מחוץ לכותלי בית החולים.  

ברוב העולם, רק 5% מאלו שלקו בדום לב  מחוץ לכותלי בית החולים, שורדים ולמרות התקדמות הידע בהחייאת לב, שיעור השורדים, לא עלה בשנים האחרונות.   

אגודת הלב האמריקאית, American Heart Association, פיתחה תוכנית בת 4 שלבים, “שרשרת ההישרדות” שתפקידה לייעל את התגובה למקרים אלו בקהילה.

 3 שלבים מתוך הארבעה בתוכנית זו, הוכחו כמשפרים את ההישרדות מדום לב פתאומי, ואלו הם: הגעה מהירה של צוות רפואי, התחלה בהקדם האפשרי של החייאת לב ריאה, CPR, ודה-פיברילציה מוקדמת. החוליה הרביעית היא יישום ה-ACLS, היא החייאת הלב המתקדמת או ה- Advanced Cardiac Life Support, זוהי שיטת החייאה המשלבת מתן תרופות תוך ורידי, וצנרור הקנה, דהיינו, אינטובציה .  

ה-ACLS הוא השלב היחידי מכל הארבעה שבתוכנית, אשר לא הוכח כמשפר אף יותר את הישרדות בהחייאה מחוץ לכותלי בית החולים מעבר לתועלת בשלושת האחרים.

המחקר המתואר בפניכם, נערך ב-ONTARIO, אשר בקנדה, שם חיים 12 מיליון בני אדם. ממשלת אונטאריו, דרשה הוכחה לתועלת בהכשרה מתקדמת לצוותי האמבולנסים, לפני שהיא תורמת למימון אותן תוכניות. מחקר ה-אופאלס (Opals), הינו מחקר רב מרכזי, גדול בו שלושה שלבים.

בראשון, הראו תועלת להחייאה מוקדמת ע”י עובר אורח או הראשון אשר מגיע לקריאת העזרה, בין אם זה שוטר, כבאי או איש צוות האמבולנס. והשלב השני הראה שיפור יחסי של 33 אחוזים בהישרדות, כאשר דה-פיברילציה מוקדמת, בוצעה ע”י פארמדיק, או ע”י כבאי או שוטר באמצעות מכשיר אוטומטי הדורש הכשרה קצרה.

ולמרות שני שלבים אלו, עדיין שיעור ההישרדות היה נמוך בהשוואה למקומות אחרים בעולם. הציפייה הייתה שהפעלת תוכניות ללימוד ACLS, תצמצם את הפער ותביא לשיפור בהישרדות לאחר דום לב פתאומי בקהילה בה כבר מונהג השימוש בדה-פיברילטורים אוטומטיים ע”י צוותי החירום.

סה”כ נבדקו נתוניהם של קרוב ל-6000, לוקים בדום לב פתאומי בקהילה. ותוצאות המחקר, נוגדות את השערת המחקר, בתקופה שלאחר הטמעת קורס הACLS, עלה שיעור ההישרדות עד לשחרור מביה”ח לאחר דום לב פתאומי בקהילה, בשיעור קטן, מ-5 אחוזים ל- 5.1 אחוזים.  ולמרות זאת, מדדים אחרים שנבדקו, כמו חזרת דופק ספונטאני בעקבות ההחייאה, ואחוז המגיעים בחיים אל בית החולים עלה בעקבות לימוד ה-ACLS.

לעומת זאת במדדים התפקודים שבדקו את מידת הפגיעה המוחית, לא נמצא כל הבדל בין השלב בו השתמשו רק במכשירי החייאה אוטומטיים ולבין השלב בו יושמה מיומנות ההחייאה המתקדמת הכוללת תרופות תוך ורידיות ואינטובציה.

ומעט מספרים: ה-Odds Ratio, להישרדות בשימוש בטכניקת ה-ACLS בהשוואה לשימוש בדה-פיברילטורים אוטומטיים, היה 1.1, כלומר שיפור קטן שמעיד על עליה של 10 אחוזים בהישרדות, בעוד השלבים הקודמים בשרשרת, מראים שיפור ניכר בהרבה בהישרדות, להגעה מוקדמת של עובר אורח: 4.4, כלומר שיפור בהישרדות גבוה פי ארבעה, להתחלת CPR מוקדם, Odds Ratio של 3.7 ולהחייאה אוטומטית מוקדמת 3.4, כלומר לכל השלבים הללו תרומה משמעותית בהרבה להישרדות מאשר לשיפור שנמצא בעקבות הטמעת השימוש בשיטת הACLS.

ולכן, מסכמים המחברים, שמחקר ה-OPALS, לא הצליח להוכיח שלימוד שיטת ה-ACLS, שיפר את ההישרדות לאחר דום לב פתאומי, באוכלוסיה בה כבר מונהג השימוש בדה-פיברילטורים אוטומטיים. 

בעוד שלושת השלבים הראשונים בשרשרת, הגעה מוקדמת, התחלת CPR מוקדם ודה-פיברילציה מוקדמת, כולם שיפרו את ההישרדות. ולכן, על האחראים על שירותי הבריאות הציבוריים וספקי שירותי החירום, למקד את תשומת הלב בהדרכת CPR לעוברי אורח והפצת מכשירי ההחייאה האוטומטיים.    

נתוני מחקר זה אינם עומדים בסתירה לנתוני מחקרים קודמים, אשר לא הצליחו להוכיח את התועלת בהטמעת ה-ACLS בקהילה. אולם מחקרים אלו לא התחשבו בהשפעת השלבים הקודמים בשרשרת ההחייאה.

עדיין לא ברור, אם הקדמת זמן ההגעה של צוות המיומן ב-ACLS תשפר את ההישרדות, במחקר זה, עמדו הצוותים בהגדרה שרירותית של הגעת צוות שכזה תוך 11 דקות ב-90% מהפעמים. ועדיין זמן זה לא מביא לשיפור בהישרדות.

המדדים האחרים שנבדק כמו השבת דופק עצמוני והגעה בחיים לביה”ח, יכולים לגרום לספקנים לומר ששיטת ה-ACLS רק מביאה לעול נוסף על חדרי המיון, כי ממילא אין היא משפרת את ההישרדות, ואילו האופטימים יאמרו, שיש לשפר את הטיפול שלאחר ההחייאה שמתבצע בביה”ח, כדי לשפר את ההישרדות.

המחברים, לבסוף ממליצים, לקהילות להשקיע בשלושת השלבים שהוכחו כמועילים, זיהוי הצורך בהחייאה, התחלת החייאה מוקדמת, והפצת השימוש במכשירי דה פיברילציה אוטומטיים.

למאמר

Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac Arrest, Ian G. Stiell MD, NEJM 2004;351:647-56