אי ספיקת לב פוגעת בכ-5 מליון אנשים בארצות הברית וקנדה מידי שנה. הטיפול במצב זה הוא בעיקרו תרופתי. בעשרים השנים האחרונות הטיפול התרופתי מתמקד בהשפעה על הפעילות הנוירו-הומורלית (neurohumoral) בעזרת מעכבי ACE, חוסמי הרצפטור הבטא אדרנרגי ואנטגוניסטים לאלדוסרטרון (aldosterone).

ב-1999 התפרסם מחקר RALES  שהדגים שיפור ניכר בתחלואה ובתמותה בעקבות טיפול בספירונולטון (Spironolactone) במטופלים עם אי-ספיקת לב קשה. ספירונולקטון הוא תכשיר זול ולרוב נסבל היטב, אך במטופלים אלו עלול לגרום להיפרקלמיה (hyperkalemia) מסכנת חיים, בעיקר בשילוב עם מעכבי ACE.

במחקר RALES דווח שהיפרקלמיה היא השפעה תלויית מינון של ספירונולקטון, במחקר זה רק 2% בקבוצת הטיפול הפעיל פיתחו היפרקלמיה. השכיחות הנמוכה יחסית של היפרקלמיה במחקר זה עשויה לשקף את המעקב המעבדתי הצמוד במסגרת המחקר, הגבלת השימוש בתרופות נוספות שעשויית לגרום להיפרקלמיה או אי הכללת מטופלים עם מחלת כליות מתקדמת או היפרקלמיה קלה בתחילת המחקר.

עם זאת, יתכן שהרופאים, שאימצו במהירות את המלצות מחקר RALES, לא בהכרח הקפידו על אותן הגבלות. מחקר שנעשה לאחרונה מצא שמטופלים רבים שטופלו בספירונולקטון לאחר פרסום תוצאות RALES לא היו עם אי-ספיקת לב קשה, לכשליש היתה אי-ספיקת כליות ויותר משליש קבלו בו-זמנית מרשמים לתוספי אשלגן.

מחקר זה בוחן את המגמות במתן מרשמים לספירונולקטון ושיעור האשפוזים בשל היפרקלמיה לפני ואחרי פרסום מחקר RALES. החוקרים קישרו בין נתוני קבלת תרופות מרשם לנתוני רישום אשפוזים עבור מעל 1.3 מליון מבוגרים מעל גיל 66 באונטריו, קנדה בין השנים 1994 עד 2001.

בקרב מטופלים הנוטלים מעכבי ACE שאושפזו בשל אי-ספיקת לב, שיעור המרשמים לספירונולקטון היה 34 ל-1000 ב-1994 ועלה מייד לאחר פרסום מחקר RALES ל-149 ל-1000 בסוף 2001. שיעור האשפוזים בשל היפרקלמיה עלה מ-2.4 ל-1000 מטופלים ב-1994 ל-11 ל-1000 ב-2001, כמו כן נצפתה עלייה משמעותית בתמותה הקשורה בהיפרקלמיה מ-0.3 ל-2 ב-1000 מטופלים לאחר  פרסום מחקר RALES .

לא נמצא קשור בירידה משמעותית באשפוזים בשל אי-ספיקת לב או תמותה כללית.

לסיכום, פרסום מחקר RALES נמצא קשור בעלייה מהירה במתן מרשמים לספירונולקטון ועלייה בתמותה ובתחלואה הקשורים בהיפרקלמיה, ככל הנראה בשל השילוב של ספירונולקטון ומעכבי ACE שהוקצן על רקע נטילת תרופות נוספות או מחלות רקע.

מחקר זה מדגים את הסכנות הכרוכות באימוץ נלהב מידי של מסקנות מחקרים קליניים בתנאי המציאות Real Life –  השונים מאלו שהיו במחקרים עצמם.

חשוב לציין שניתן למנוע את מרבית המקרים של היפרקלמיה על-ידי בחינה של גורמי סיכון נוספים להיפרקלמיה במועמדים לטיפול בספירונולקטון, הימנעות ממתן מרשמים לתכשירים נוספים העשויים לגרום להיפרקלמיה ומעקב צמוד אחר תפקוד הכליות ורמות האשלגן.

הערת העורך: המחקר הזה מבטא היטב את המציאות אשר אנו עדים לה בחודשים האחרונים בה חולים לא מועטים מפתחים היפרקלמיה על רקע שילובי תרופות ללא ביקורת מספקת של ערכי אשלגן. ראוי להזכיר כי הוספת חוסמי בתה למשלב של אלדקטון ומעכבי האנזים המהפך תורמת אף היא לעליית ערכי האשלגן בשל השפעתם של תרופות אלו על רמות הרנין. לפיכך יש לנקוט במשנה זהירות בעת התווית מישלבים אלו במיוחד בחולים שהוזכרו בגוף המאמר.

למאמר

Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study, David N. Juurlink et a, NEJM Volume 351:543-551, August 5 2004, Number 6,