אי-ספיקת כליות חריפה מתרחשת בכ-20% מהמטופלים עם ספסיס בינוני, 23% מהמטופלים עם ספסיס קשה ומעל 50% מהמטופלים עם שוק ספטי. בנוסף לכך קיימת עלייה בשכיחות תסמונת מצוקה נשימתית חריפה במצבים אלו. בארצות הברית התמותה משוק ספטי מהווה כ-10% ממקרי המוות בשנה, מספר שעולה על שיעורי התמותה מאוטם בשריר הלב. השילוב של אי-ספיקת כליות חריפה וספסיס קשור ב-70% תמותה !

לאחרונה חלה התקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים דרכם ספסיס קשור לשכיחות גבוהה של אי ספיקת כליות חריפה. יתרה מזאת, זוהו התערבויות קליניות שעשויות להביא לירידה בהיארעות אי-ספיקת כליות חריפה וספסיס ובתמותה הנלווית.

המאפיין ההמודינמי של ספסיס הוא הרחבה עורקית כללית עם ירידה נלווית בתנגודת הסיסטמית של כלי הדם. רעלנים המשוחררים לדם בזמן ספסיס גורמים, בתיווך ציטוקינים, לייצור מוגבר של nitric oxide שמוביל להרחבת העורקים. בארו-רצפטורים, החשים בירידה במילוי העורקי, גורמים להפעלה סימפתטית ושחרור arginine vasopressin ממערכת העצבים המרכזית והפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.

בכלייה, עלייה זו בפעילות הסימפתטית והשפעת אנגיוטנסין II ,מובילים להתכווצות כלי-הדם וצבירת נתרן ונוזלים ונטייה לאי-ספיקת כליות חריפה.

קיימות עדויות לכך שמתן arginine vasopressin במטופלים עם שוק ואזודילאטורי (vasodilatory shock ) על רקע ספסיס עשוי לסייע בשמירה על לחץ הדם, למרות חוסר היעילות של הורמונים ואזופרסורים אחרים כדוגמת אפינפרין ואנגיטנסיןII.

ואזופרסין אנדוגני, המוכר גם כ-ADH (antidiuretic hormone), משוחרר בתגובה לשוק המורגי או ספטי, אך תוך כשעה מאגרי הואזופרסין מתכלים ורמתו יורדת. בשלב זה,מתן ואזופרסין עשוי להעלות את לחץ הדם ב-25 עד 50 מ”מ כספית.

הסינון הגלומרולרי (Glomerular filtration) נקבע על פי ההפרש בלחצים בין הארטריולות הAפרנטיות (afferent) לEפרנטיות (efferent). נוראפינפרין גורם לכיווץ הארטריולה הAפרנטית ולירידה בלחץ הסינון הגלומרולרי, ובכך עשוי לתרום להתפתחות אי-ספיקת כליות חריפה במטופלים עם ספסיס. בניגוד לכך, ואזופרסין גורם לכיווץ הארטריולה הEפרנטית, לעלייה בלחץ הסינון הגלומרולרי ולשיפור בתפקוד הכלייתי.

עם זאת, לארגינין ואזופרסין מאפיינים נוספים שיש לשקול לפני התחלת הטיפול בתכשיר במטופלים עם ספסיס. ואזופרסין גורם לכיווץ כלי הדם הכליליים ועשוי לגרום לאוטם בשריר הלב. כמו כן, בניגוד לאפינפרין ואנגיוטנסין II, לואזופרסין אין השפעה אינוטרופית (inotropic) על שריר הלב, כך שבשילוב עם השפעת ציטוקינים שונים המדכאים את התכווצות שריר הלב, הוא עלול להביא לירידה בתפוקת הלב.

כמו כן, משום שואזופרסין גורם לכיווץ חזק של הכלי הדם הפריפריים, מתן יתר של נוזלים מצטבר באזורים מרכזיים ועשוי לגרום לבצקת ריאות והחמרה בתפקוד הנשימתי.

ספסיס משפיע על מערכת המשלים, תפקודי הקרישה והפיברינוליזה. יש להתייחס לספסיס כמצב פרו-קואגלנטי שעלול להוביל ל-DIC (disseminated intravascular coagulation), תרומבוזיס ודימומים. DIC קשור בהיווצרות מיקו-תרומבוסים הפוגעים בגלומרולים בכלייה וגורמים לאי-ספיקת כליות חריפה.

מחקרים פרוספקטיביים ומבוקרים הראו שמתן פרוטאין C אנושי רקומביננטי שיפר את ההישרדות במטופלים עם ספסיס קשה, בהשוואה לפלצבו.

מאחר והשלב המוקדם של ספסיס ואי-ספיקת כליות עשוי להיות הפיך, נראה שזהו השלב האופטימלי להתערבות. עם זאת, מחקרים קליניים שבחנו ניסיונות לתיקון אינטנסיבי של המצב ההמודינמי בחולים עם ספסיס במהלך 72 השעות הראשונות, לא הראו יתרון, ואף הראו תמותה מוגברת במטופלים אלו. מאידך, מחקר שבחן טיפול אינטנסיבי ב-6 השעות הראשונות לאשפוז,  הראה ירידה ניכרת בתמותה בבית-החולים. הטיפול כלל נוזלים וואזופרסורים במטרה לשמור על לחץ דם ממוצע מעל 65 מ”מ כספית; עירויי דם במטרה לעלות את ההמטוקריט ל-30% לפחות,  ואת ריווי החמצן הורידי המרכזי ל-70%, וטיפול ב- dobutamine כאשר אמצעים אלו נכשלו.

היפרגליקמיה פוגעת בתפקוד לויקוציטים ומקרופגים. מחקר אקראי גדול השווה בין בקרה הדוקה של רמות הגלוקוז (שמירה על רמות הגלוקוז בין 80 ל-110 מ”ג לדציליטר) לטיפול הרגיל (שימוש באינסולין רק כאשר רמת הגלוקוז גבוהה מ-215 מ”ג לדציליטר) במטופלים עם ספסיס המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ.

בקבוצה שהוקצתה לבקרה הדוקה של רמות הגלוקוז נמצאה ירידה בשיעור התמותה, בתרביות הדם החיוביות, ובאי ספיקת כליות חריפה בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל. כמו כן נצפו פחות מקרים של כשל רב אברי בשל ספסיס. מחקרים שנעשו שלאחרונה תמכו בתוצאות המחקר, אך המליצו על יעד טיפול פחות קיצוני שמירה על רמות גלוקוז מתחת ל-145 מ”ג לדציליטר.

גלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids) ידועים ביכולתם להגביר את השפעת כטכולאמינים (catecholamines) על לחץ הדם, אך מחקרים שבחנו בעבר טיפול במינון גבוה של גלוקוקורטיקואידים במטופלים עם שוק ספטי לא הראו כל תועלת. עם זאת מחקר שנעשה לאחרונה הראה שבמטופלים ללא תגובה ל-corticotropin, טיפול במשך 7 ימים בהידרוקורטיזון תוך ורידי ו- fludrocortisone פומי הביא לירידה משמעותית בתמותה בהשוואה לפלצבו.

מטופלים עם ספסיס ואי-ספיקת כליות חריפה נמצאים במצב היפר-קטבולי. מספר מחקרים הראו שטיפול אינטנסיבי בהמודיאליזה שיפר את ההישרדות במטופלים היפרקטבוליים עם אי-ספיקת כליות חריפה.

לסיכום, אי ספיקת כליות חריפה היא סיבוך שכיח של שוק ספטי. שיעור התמותה במטופלים עם אי ספיקת כליות חריפה על רקע ספסיס גבוה בהרבה משיעור התמותה בקרב מטופלים עם אי-ספיקת כליות חריפה ללא ספסיס.

מספר מחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים כי טיפול בגורמים המעורבים בפתוגנזה של אי-ספיקת כליות בספסיס עשוי לסייע במניעת אי-ספיקת כליות חריפה במטופלים עם ספסיס ובהפחתת שיעורי התמותה באלו שפתחו אי-ספיקת כליות חריפה.

טיפול בארגינין ואזופרסין והידרוקורטיזון עשוי לסייע במניעת אי ספיקת כליות חריפה במטופלים עם שוק ספטי ותת-לחץ דם שאינו מגיב לטיפול. טיפול אינטנסיבי לשמירה על לחץ הדם וריווי החמצן ביחידות לטיפול נמרץ בשעות הראשונות לאשפוז עשוי למנוע התקדמות לאי ספיקת כליות חריפה ותמותה. שמירה על ערכי גלוקוז מתחת ל-145 מ”ג לדציליטר עשוי להפחית את השכיחות של אי-ספיקת כליות חריפה, כשל רב מערכתי ומוות. ולסיום, גם מתן פרוטאין C משופעל עשוי להפחית את השכיחות של DIC (disseminated intravascular coagulation ) עם מיקרו-תרומבוסים כלייתים,  ובכך לצמצם את הפגיעה הכלייתית והתמותה.

למאמר

Acute Renal Failure and Sepsis, Robert W. Schrier, Wei Wang

NEJM Volume 351:159-169 July 8 2004 Number 2,