השימוש בנוגדי דיכאון, גבר בשנים האחרונות, ברחבי העולם. בה בעת, נצפתה ירידה בשיעור ההתאבדויות. מספר חוקרים ניסו לקשור בין ממצאים אלו, בעוד אחרים הביעו דאגה שנוגדי דיכאון יכולים לעודד התנהגות אובדנית. סקירה עדכנית שנערכה ע”י הועדה לבטיחות הטיפול התרופתי באנגליה, פסלה את רוב ה-SSRI לשימוש מתחת לגיל 18. ובכן, כמה בטוחות תרופות אלו? מאמר זה ינסה לשפוך אור על שאלה זאת.

90% מנוגדי הדיכאון הנמכרים בבריטניה משתייכים לקבוצת ה-SSRI או לנוגדי הדיכאון הטרי-ציקליים. סקירות שיטתיות, הראו את יעילות שתי קבוצות אלו בטיפול בדיכאון במבוגרים, וה-SSRI נסבלות בקלות רבה יותר. אין זה ברור, מהי יעילות טיפולים אלו בילדים ובמתבגרים.

מכיוון שדיכאון היא ההפרעה הפסיכיאטרית העיקרית אשר גורמת להתאבדות, סביר להניח, שעלייה במכירת נוגדי דיכאון, מעידה על טיפול טוב יותר במדוכאים, ולכן סביר הוא הדבר, שמספר מקרי האובדנות, יפחת. ואכן מחקר שוודי הראה שכך הוא הדבר, לאחר הפעלת תוכנית לשיפור הטיפול בדיכאון בקרב רופאי המשפחה.

באופן מפתיע, קשה למצוא עדות ישירה הקושרת בין טיפול לירידה באובדנות. מטה אנליזה על הטיפול בפלואוקסטין (Fluoxetine), אשר מומנה ע”י היצרנית, לא מצאה עדות ישירה לכך ששיעור האובדנות יורד בקרב נוטלי הטיפול. כך גם נמצא במחקר מקיף אחר שבדק מחקרים אקראיים ומבוקרים. ובכל מקרה, התאבדות הינה נדירה, ורוב המחקרים אינם כוללים מספיק משתתפים כדי להוכיח יעילות בטיפול.

ובהיעדר עדות ישירה ממחקרים אקראיים, נבדקה ירידה זאת באוכלוסיה הכוללת, בהשוואה לעלייה ברישום המרשמים. רוב המחקרים הללו הראו שעליה ברישום נוגדי דיכאון קשורה בירידה בשיער ההתאבדות באוכלוסיה. גם מחקרים אלו קשים לפרוש, מספר גורמים משפיעים על אובדנות, וקשה יהיה להבדיל מה תרומת הטיפול התרופתי ומה תרומת הגורמים האחרים.

יתר על כך, ירידה כוללת בשיעור האובדנות , יכולה למסך עלייה בקבוצת גיל או במין מסוים. באוסטרליה, העליה בשימוש בנוגדי דיכאון, הביאה לירידה באובדנות בקבוצות מסוימות אך לעליה בקרב קבוצות גיל ומין אחרות. בבריטניה, הירידה באובדנות, קדמה לעליה במתן התרופות נוגדות הדיכאון. ולא תמיד נמצאה התאמה בין מגמת הטיפול התרופתי, כלומר עליה או ירידה בטיפול, ושיעור האובדנות.

לעליה בטיפול יש גם חיסרונות, רבע ממקרי ההתאבדויות, מבוצעים ע”י הרעלה עצמית. 20% מהללו, מתבצעים באמצעות נוגדי דיכאון. ביניהם, הטרי ציקליים מסוכנים יותר מה-SSRI, ומוערך שמעבר מטיפול בטריציקליים ל-SSRI, ימנע 200-300 מקרי מוות בשנה. חשוב לדעת, שהעליה במתן ה-SSRI, לא לוותה בירידה מקבילה בשימוש בטריציקליים.

מיד עם כניסתו של הפלואוקסטין (Fluoxetine), הוא ה-SSRI, הנמכר ביותר, לשוק, הופיעה סידרה של דיווחים על החמרה בדיכאון בעקבות הטיפול, והופעת מחשבות אובדניות במטופלים אחדים. נתון זה גרם לויכוח גדול בקרב קהילת המטפלים ובדיקת תוצאות המחקרים, היתה מסובכת, בשל מעורבות חברות התרופות במימון מחקרים אלו. ממצא זה היה ברור בילדים, שם המחקרים שפורסמו הראו תוצאות טובות יותר מאשר מחקרים שנגנזו.

בסיכום תוצאות המחקרים שבדקו אובדנות בילדים שטופלו ב-SSRI, לא נמצא אף מקרה של התאבדות, והסיכון למחשבות אובדניות או התנהגות אובדנית, עלה ב1.6% בקבוצה שטופלה ב-SSRI. גם נתון זה מסובך לפענוח, לנוכח הידיעה שהטיפול מפחית עכבות ולכן המטופלים נוטים לדווח על הפרעות אלו יותר מאשר אלו שאינם מטופלים. בנוסף, יתכן והטיפול הביא לידי ביטוי, מעשים, שטרם לטיפול הדיכאון לא היו אפשריים. יתר על כן, יתכן שמניעת מקרי ההתאבדות ע”י הטיפול, תבוא לידי ביטוי רק לאחר תקופת טיפול ארוכה, נתון שלא ניתן היה להראות במחקרים שרובם נמשכו 10 שבועות או פחות.

ולבסוף, מעודד לגלות, שתוצאות מחקרים ארוכי טווח בילדים ומתבגרים באנגליה, לא הראו עלייה באובדנות עם עליית הטיפול.

למרות שכן נמצאה עלייה בפגיעה עצמית במטופלות צעירות. ואילו במחקר אמריקאי נמצא, שבאיזורים בהם העלייה ברישום תרופות נוגדי דיכאון לבני 10-19,היתה הגדולה ביותר, נמצאה הירידה הגדולה ביותר בשיעור האובדנות.

שתי סיבות עיקריות מסבירות, מדוע יתכן מדוע תוצאות אלו לא נמצאו במחקרים במבוגרים. ראשית, נזק עצמי ובעיקר כזה המביא למוות, הינו נדיר ורוב המחקרים שבוצעו לא היו גדולים מספיק כדי להראות הבדל בארועים אלו בין קבוצת הטיפול והבקרה. ושנית, מכיוון שהחמרה באובדנות לאחר טיפול נשמעת לא הגיונית, יתכן והמחקרים לא תוכננו מלכתחילה להוכיח שאלה זאת. יתכן שנתון זה בלט יותר בנוער, בגלל שהתנהגות זו אופיינית יותר לגיל ההתבגרות או בגלל שבהיעדר תועלת מהטיפול, קל היה להתמקד בתופעות הלוואי של הטיפול.

המחברים מציגים, מודל שמעריך את התסריט החמור ביותר של השפעת העליה בטיפול נוגד הדיכאון בצעירים על תמותה, על פיו בשנת 2002, התווספו קרוב ל-400 מקרי אובדנות, הקשורים לעלייה בטיפול, רובם בבנים. למרות זאת, רווח האמינות (Credibility interval) של החישוב במודל זה, מראה שיתכן והתוצאה אינה מדויקת ולטיפול אין השפעה מריעה כלל בתוספת מקרי אובדנות.

ולסיכום, אין עדות ברורה הקושרת בין העליה ברישום נוגדי הדיכאון לירידת שיעור האובדנות באוכלוסיה. יתר על כן, תוצאות מחקרים בילדים ונוער מראים עליה במחשבות והתנהגות אובדנית בטיפול ב-SSRI ורוב ה-SSRI נמצאו כלא מועילים בדיכאון בילדות. אולם, הדאגה העולה לגבי בטיחות הטיפול מגיעה ממחקרים שארכו פחות מ-10 שבועות, זהו זמן קצר מידי כדי להעריך השפעת טיפול ארוך טווח, ועוד באוכלוסיה בגיל בה ההתאבדות נדירה.

מנקודת מבט של אוכלוסיות, מאזן היתרונות והחסרונות אינו ברור. דיכאון הינו מצב נפוץ ומגביל, בטיחות הטיפול הינה חיונית. לכן יש לתכנן מחקרים עתידיים הבודקים נוגדי דיכאון כך שימשכו זמן רב יותר אשר יאפשר לזהות יתרונות לטווח ארוך, ויש להקפיד ולברר מחשבות והתנהגות אובדנית במהלך הטיפול.

למאמר

Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm David Gunnel, Deborah Ashby. BMJ 2004;329:34-8