מאז שתואר ב-1979, ה-PSA או ה-Prostate Specific Antigen, נחשב כסמן טוב להערכת התגובה לטיפול כמו גם לשם מעקב אחר סרטן הערמונית. לאחר שמספר דיווחים בספרות תיארו גילוי סרטן הערמונית לאחר גילוי רמה גבוהה של PSA, החלו בודקים את תפקידו של הסמן בבדיקות סקר לאיבחון מוקדם. לאחר שנים של ניסיון, נקבע שלערך גבוה מ- 4 נאנוגרם (Nano gram), למ”ל, יש ערך מנבא באיבחון סרטן הערמונית. מאז, מספר מקרי הסרטן המאובחנים עלה עד מאוד. נתונים חדשים יותר, מציעים שלערך של 2.5 ננוגרם למ”ל יש את אותו ערך מנבא כמו ל4 ננוגרם למ”ל. אולם, לא קיימים נתונים פרוספקטיביים על הערך המנבא של PSA בין 0 ל-4.

לאחרונה, דווחו תוצאות המחקר  למניעת סרטן הערמונית, בו נבדק האם (פינסטריד) Finasteride, מונע את הופעת הסרטן.

מרכיב חשוב במחקר פרוספקטיבי זה היה ביופסיה מהערמונית בסוף המחקר, גם בזרוע הטיפולית וגם בזרוע הפלצבו, וזאת משום שהתרופה מקטינה את רמת ה-PSA ובכך משפיע על הסיכוי לאבחן את המחלה על סמך תוצאות בדיקת הדם. התוצאות המובאות בפניכם, מתארות את הימצאות הסרטן בביופסיות הערמונית מתום המחקר של קבוצת הבקרה, אשר לא קיבלה טיפול.

כ-3000 גברים מקבוצת הפלצבו, שרמת ה-PSA שלהם לא עלתה על 4, והבדיקה הרקטאלית שלהם היתה תקינה, עברו ביופסיה מהערמונית בסוף תקופת המעקב.

לאחר ביצוע הביופסיה, נמצא סרטן הערמונית ב-15% מהמשתתפים. שיטות שונות לביצוע הביופסיה, לדוגמא שש דגימות או יותר משש, לא השפיעו על שיעור הגילוי. היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית הגדילה את הסיכוי לסרטן הערמונית, בעוד גיל ביצוע הביופסיה או המוצא האתני, לא השפיעו על סיכוי זה.

כל הסרטנים שאובחנו היו בשלב T1, ציון הגליסון (Gleason) של רוב הגידולים היה 5 או 6, ורק מיעוטם היו עם ציון נמוך או גבוה מזה. אף לא אחד מהגידולים קיבל ציון גליסון של 10.

ה-PSA הממוצע באלו בהם נמצא סרטן בביופסיה היה 1.78 והיה רק גבוה במעט מאלו בהם לא נמצא סרטן, שם היה הערך הממוצע 1.34 נאנוגרם למ”ל. יחס הPSA לנפח הערמונית היה מעט גבוה בקבוצה בה התגלה סרטן, אך ללא מובהקות סטטיסטית.

כמובן ששיעור הסיכון לסרטן הערמונית הלך וגדל ככל שרמת הPSA עלתה, סיכון זה עלה בשני שליש, בכל עליה של ה-PSA בננוגרם אחד למ”ל.

למרות שמחלה מתקדמת, כלומר ציון גליסון גדול מ-7, היתה קשורה לעליה בערכי PSA, עדיין נמצאה מחלה מתקדמת בערכי PSA נמוכים יחסית,  ולחילופין, מחלה קלה בPSA גבוה.

לאחר הצגת התוצאות, מדיינים המחברים, שמאז והוצג ה-PSA כבדיקת סקר, הוצבו גבולות שונים לערך התקין שלו. שינויים בערך הסף, משנים כמובן את הרגישות והסגוליות של הבדיקה.עד לעידן ה-PSA, איבחון המחלה נעשה ע”י בדיקה רקטאלית, זאת איבחנה בד”כ את המחלה בשלב מתקדם ומפושט. אז, אם הבדיקה הרקטאלית לא היתה תקינה, היו נוטלים ארבע דגימות בביופסיה מונחת אצבע, בדיקה, בה שיעור התחלואה הנלווית היה גבוה. באמצע שנות השמונים, נכנס לשימוש הסונר הרקטאלי עם אקדח הביופסיות אשר הפך מלאכה זאת לפשוטה, מהירה וכמעט ללא סיכונים.

לאורך ההיסטוריה, מחקרים אשר בדקו את שיעור הסרטן מצאו בתחילה שיעור של 22% בגברים שעברו ביופסיה בגלל רמות PSA של 4 עד 10, ובשני שליש מהגברים עם רמות PSA הגבוהות מ-10. מספר דומה, נמצא במחקר עוקב, מעט גדול יותר. אז גם נמצא ששיעור הסרטן בגברים עם PSA גדול מ-10 היה -50%. לאחר פירסום שני מחקרים אלו, עלה שיעור הגילוי של סרטן הערמונית.

הערך המנבא החיובי של PSA ברמות מתחת ל-4, עדיין לא נקבע בוודאות. מחקר אחד, שבדק 6600 גברים, בו בוצעה ביופסיה רק במי שרמת הPSA בדמו היתה גבוהה מ-4 או שהבדיקה הרקטאלית לא היתה תקינה בו, הציע לקבוע את סף הגילוי על 4. מעטים הם המחקרים אשר בדקו את שיעור הסרטן בערכים נמוכים יותר, אך אחד שבדק זאת בין הערכים 2.5 ל-4, הציע להוריד את ערך הסף ל-2.5 בגלל ששיעור הסרטנים המתגלים כבעלי חשיבות קלינית, לא משתנה בעקבות הורדת הסף. גם למספר הביופסיות שנלקחות יש חשיבות:  התגלה שביצוע 12 ביופסיות במקום 6, מגדיל את הסיכוי לאבחנת סרטן. ולכן, מכיוון שלא ברור מהו סף ה-PSA לגילוי, ובשל השינוי שחל בטכניקת הביופסיה, קשה מאוד לקבוע את הערך המנבא של ה-PSA בערך נמוך מ-4.

הביופסיות שנערכו בסוף המחקר שתואר להלן, מהוות איפוא הזדמנות פז לבדוק מהו הערך המנבא של ה-PSA בערכים הנחשבים תקינים. שיעור גדול של סרטן הערמונית כ- 15% נמצא בקרב גברים עם ערכי PSA הנחשבים לתקינים – יש לזכור ששיעור הסרטן היה 10 % בערכי PSA נמוכים, כלומר בין 0 ל-1. אך חשוב לציין, ששיעור זה עלה עד ל25% בקרב גברים שערך ה-PSA שלהם נע בין 3 ל-4.

סרטן מתקדם, כלומר ציון גליסון גבוה מ-7, נמצא בכל ערכי ה-PSA והוא נמצא בכ-2% מכלל הגברים שנבדקו. אולם, רוב מקרי הסרטן שנמצאו היו עם ציון גליסון נמוך מ-6, כלומר סרטן שיש סיכוי שיתפתח רק אם לא יטופל בהתאם. ולמרות שהסיכון לסרטן גדל ככל שערך ה-PSA גובר, בערכים שבין 0- ל-4, לא נמצא ערך שמתחתיו יכול הרופא להיות משוכנע שהמטופל אינו לוקה בסרטן הערמונית.

ההחלטה על הורדת סף ה-PSA לביצוע ביופסיה מהערמונית, צריכה להישקל בתוך ההקשר הרחב יותר של הדיון על בדיקת סקר זאת, בעיקר, לנוכח הידיעה, שהשימוש ב-PSA כבדיקת סקר בארה”ב, הביא לגילוי מקרים רבים יותר של סרטן הערמונית, אך אין זה ברור שהדבר הועיל במניעת מקרי תמותה מסרטן זה.

למרות שסרטני הערמונית בעלי חשיבות קלינית, אינם תמיד קטלניים, קיים פער גדול בין הסיכון של גבר ללקות בסרטן הערמונית ובין הסיכון למות מסרטן הערמונית.

הסיכון למוות, עומד על 4 אחוזים, ואילו הסיכון ללקות בסרטן במהלך החיים, הוא 16%. מכן אנו למדים שסרטנים רבים המאובחנים בשגרה, אינם בעלי חשיבות קלינית. ולכן, הקטנת סף ה-PSA לביצוע ביופסיה, יכולה אף להגדיל את אבחנת היתר וטיפול היתר בסרטנים ללא חשיבות קלינית.

ממצאי המחקר, בו נמצא שב15% מהגברים עם ערך PSA תקין, נמצא סרטן הערמונית, צריכים להביא לשינוי משמעות בגישה לאיבחון סרטן הערמונית. הדילמה בין טיפול יתר במקרים ללא חשיבות קלינית, לבין “פיספוס” האבחנה באלו בהם ערך ה-PSA תקין, צריכה להיפתר. המחברים מאמינים, שמחקר גדול הבודק בדיקות סקר במספר סוגי ממאירות נוספים, הנמצא בעיצומו, יעזור ביישוב סוגיה זאת, כמו גם גילויים של סמנים חדשים לגילוי מוקדם ולאבחנה לאחר ביופסיה, אשר יוכלו לעזור להבדיל בין אותם המקרים בהם יש לטפל ואילו בהם אין צורך בטיפול.

למאמר

Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level <v:shape id=_x0000_i1025 style="WIDTH: 4.5pt; HEIGHT: 6.75pt" type="#_x0000_t75" alt="4.0 ng per Milliliter Ian M. Thompson NEJM 2004;350:2239-46