Management of Overactive Bladder, Joseph G. Ouslander, NEJM Volume 350:786-799. February 19, 2004. Number 8.

פעילות יתר של שלפוחית השתן מאופיינת בתסמינים הכוללים דחיפות בהטלת שתן, עם או ללא אי–נקיטת שתן, תכיפות מתן שתן (מעל 8 פעמים ב 24 שעות ונוקטוריה (התעוררות פעמיים או יותר בלילה לצורך הטלת שתן).

משום שפעילות יתר של שלפוחית השתן היא תסמונת שהוגדרה רק לאחרונה, מעט ידוע על שכיחות התופעה והמהלך הטבעי שלה. מחקר שבחן, באמצעות שאלון טלפוני, את שכיחות התופעה בקרב כ 17,000מבוגרים מעל גיל 40 באירופה, מצא שכ 16% מהגברים ו 17% מהנשים מדווחים על תסמינים המתאימים לאבחנה של פעילות יתר של שלפוחית שתן, כאשר שכיחות התלונות עלתה עם הגיל. נתונים דומים נמצאו במחקר שבחן את שכיחות התסמונת בארצות-הברית.

מטופלים עם תסמינים של שלפוחית שתן פעילה ביתר נוטים להימנע מהשתתפות בפעילות חברתית ונמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון. נוקטוריה גורמת להפרעות בשינה וירידה באיכות החיים. נשים פוסט-מנפאוזליות עם אי-שליטה במתן שתן בשל דחיפות נמצאות בסיכון מוגבר לנפילות ושברים. עלויות הטיפול בשלפוחית השתן פעילה ביתר הן גבוהות, אך לא נחקרו באופן שיטתי.

גורמים רבים עשויים להיות קשורים בתסמונת שלפוחית השתן הפעילה ביתר. תהליך ההשתנה מערב אזורים גבוהים בקליפת המוח, הפונס , חוט השדרה, וכן את מערכת העצבים הפריפרית האוטונומית, הסומטית והתחושתית אשר מעצבבת את דרכי השתן התחתונות והמרכיבים האנטומיים של מערכת השתן התחתונה עצמה. הפרעות בכל אחת ממערכות אלו עשויה לתרום להתפתחות תסמיני שלפוחית שתן עם פעילות יתר.

שלפוחית השתן התקינה, כאשר מתמלאת, מתפקדת כבלון בעל היענות טובה, כלומר הלחץ נותר נמוך מתנגודת השופכה. עם התחלת ההשתנה התקינה, התנגודת של השופכה יורדת והתכווצויות של שריר ה- detrusor מרוקנות את שלפוחית השתן.

התסמינים המאפיינים שלפוחית שתן עם פעילות יתר קשורים בדרך-כלל להתכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוסור. פעילות יתר של שריר זה, בין אם מסיבות עצביות או אידיופתיות, עשויה לגרום לדחיפות במתן שתן או בריחת שתן, בהתאם לתגובת הסוגר.

המקור לפעילות יתר של השריר עשוי להיות מיוגני. התכווצות הדטרוסור עלולה להיות חלשה כתוצאה מפגיעה במנגנון ההתכווצות. בדיקות אורודינמיות מעידות כי עד מחצית מהמטופלים הקשישים עם פעילות יתר של הדטרוסור מרוקנים פחות משליש מתכולת שלפוחית השתן בעת התכווצות לא רצונית, ריקון חלקי עשוי לגרום לתכיפות במתן שתן בשל ירידה בנפח הפונקציונלי של השלפוחית.

טיפול יעיל בתסמינים של שלפוחית שתן פעילה ביתר מחייב אבחון של הגורמים לתופעה. באנמנזה יש לברר על דלקות בדרכי השתן, הפרעות חסימתיות, כמו ערמונית מוגדלת, ומחלות בשלפוחית השתן. כמו כן יש לשאול על שימוש בתרופות, כדוגמת משתנים, או תרופות שעלולות לגרום לאצירת שתן ונפח פונקציונלי ירוד כמו תרופות אנטי-כולינרגיות, חוסמי תעלות סידן ונרקוטיקה.

חשוב לברר על מחלות רקע כדוגמת אי-ספיקת לב, סוכרת ומחלות נוירולוגיות. שימוש ביומנים על מנת לתעד את תכיפות, נפח ודפוס הטלת השתן עשוי לספק רמזים לגבי גורמי ההפרעה. על כל המטופלים לעבור בדיקה גופנית הכוללת בדיקת מערכת השתן והמין, האגן, בדיקה רקטלית ודגימת שתן לשלילת זיהומים והמטוריה.

במטופלים מסוימים יש לשקול בדיקות נוספות. בדיקה לשארית שתן יש לבצע במטופלים עם גורמי סיכון לאצירת שתן, לדוגמה מטופלים עם סוכרת, מחלות של עמוד השדרה והגדלה שפירה של הערמונית. ניתן לבדוק קיום שארית שתן באמצעות החדרת קטטר סטרילי או בעזרת מכשיר אולטרה-סאונד נייד. במטופלים עם המטוריה ללא עדות לזיהום או עם גורמי סיכון לסרטן שלפוחית השתן יש לבצע ציסטוסקופיה  ובדיקה ציטולוגית של השתן. כמו כן יש לשלול סרטן הערמונית.

קיימת מחלוקת לגבי מקומן של בדיקות אורודינמיות בהערכה של מטופלים עם תסמינים של פעילות יתר של שלפוחית השתן. זאת משום שבדיקות אלו הן יקרות וחודרניות יחסית, והן מומלצות רק במקרים שבדיקות פחות חודרניות כמו קצב זרימת השתן ואולטרה-סאונד לבדיקת שארית שתן , אינן מספקות וכאשר סביר שממצאי הבדיקות האורודינמיות ישפיעו על הטיפול.

מחקרים קליניים שונים מצביעים על התערבות התנהגותית כיעילה בטיפול בדליפת שתן בשל דחיפות או שילוב של דחיפות ומאמץ. מתן מידע והסברים בנוגע לתפקוד שלפוחית השתן, צריכת נוזלים מתאימה (הימנעות מקפאין, צריכת כמות מתאימה של נוזלים ותזמון השתיה) וטיפול בעצירות חשובים בכל המטופלים עם פעילות יתר של שלפוחית השתן.

מספר מחקרים אקראיים ומבוקרים, בעיקר באוכלוסיה של נשים בגיל המעבר, הראו שמטופלים עם תפקוד קוגניטיבי תקין ומוטיבציה מגיבים היטב ל”אימון שלפוחית השתן” בעזרת שילוב של הסברים למטופל, הטלת שתן בזמנים קבועים, שיטות לדיכוי תחושת הדחף ותרגול שרירי רצפת האגן.

בכ 70% מהמטופלים היתה ירידה משמעותית במספר האירועים של דליפת שתן בתוך חודשיים עד שלושה. יש צורך במחקרים שיעריכו את יעילות הטיפול בטווח הארוך.

במטופלים עם תסמינים קשים של שלפוחית שתן פעילה ביתר, שאינם מגיבים לטיפול התנהגותי, קיימות אפשרויות לא-תרופתיות נוספות. קיים מגוון רחב של מוצרים בעלי כושר ספיגה גבוה שעשויים לסייע  בשמירה על יכולת תפקוד חברתית והיגיינה בחלק מהמטופלים עם תסמינים עמידים.

קיימות עדויות מעטות באשר ליעילות שיטות חודרניות יותר. גירוי חשמלי הניתן באמצאות מחדר נרתיקי או רקטלי עשוי לסייע בלימוד תפקוד נכון של שרירי רצפת האגן, בדומה ל biofeedback,  גירוי בתדירות נמוכה יותר עשוי לעכב את התכווצות שלפוחית השתן. במטופלים מסויימים עם פעילות יתר קשה של הדטרוסור מסיבות נוירוגניות ניתן להשתיל חיישנים המספקים גירוי חשמלי לעצבים סקרליים. גירוי באמצעות שדה אלקטרו-מגנטי נמצא גם כן יעיל בטיפול באי-נקיטת שתן, אך טיפול זה דורש ביקורים חוזרים במרכזים המחזיקים את הציוד הנדרש. ניתוחים הכוללים צריבה של עצבים מוטוריים או הגדלה של שלפוחית השתן יש לשקול רק במטופלים עם תסמינים חמורים ביותר.

הטיפולים התרופתיים המקובלים כיום לטיפול בשלפוחית שתן פעילה ביתר כוללים תרופות אנטי-כולינרגיות ואנטי-מוסקריניות, תכשירי אסטרוגן בנשים, אנטגוניסטים אלפא-אדנרגיים בגברים ותרופות נוספות כמו imipramine ו desmopressin.

לכל התרופות האנטי-כולינרגיות יש תופעות לוואי מטרידות, כמו יובש בפה, עצירות, רפלוקס קיבתי-ושטי, טשטוש ראיה, אצירת שתן ולעיתים תופעות לוואי קוגניטיביות. התרופות האנטי-כולנירגיות שנבחנו במחקרים קליניים ונמצאו בעלות היעילות הטובה ביותר הם:, propiverine ,oxybutynin tolterodine ו-trospium.

Oxybutynin היא תרופה אנטי-מוסקרינית בלתי-סלקטיבית המרפה את שרירי שלפוחית השתן ובעלת השפעה מאלחשת מקומית. קיימים תכשירי oxybutynin בשחרור מיידי, שחרור מושהה ומדבקות עוריות. Oxybutyninבשחרור מיידי היא תרופה זולה ומתאימה בעיקר למטופלים הזקוקים לטיפול לא קבוע כמו במקרים של נסיעות או היעדרות מהבית. Oxybutynin בשחרור מושהה הוכח כבעל יעילות דומה לתכשירים בשחרור מיידי, אך עם פחות תופעות לוואי.

Tolterodine הוא אנטגוניסט מוסקריני הקיים בתכשירים בשחרור מיידי או מושהה. פרופיל תופעות הלוואי דומה ל Oxybutynin בשחרור מיידי. מחקרים שהשוו בין יעיל הטיפול ב Oxybutynin ו Tolterodine בשחרור מושהה מצאו שיעילות שתי התרופות דומה. כמו כן שתי התרופות נמצאו כיעילות בשילוב עם טיפולים התנהגותיים.

מספר מחקרים אקראיים ומבוקרים הראו ש propiverine ו trospium בעלי יעילות דומה ופחות תופעות לוואי בהשוואה ל- oxybutynin.

Imipramine, תרופה אנטי-דכאונית ממשפחת הטרי-צקליים (tricyclic antidepressant), בעלת השפעות אנטי-כולינרגיות, אלפא-אדנרגיות ויתכן השפעה מרכזית על רפלקס ההשתנה, מומלצת במטופלים עם אי-נקיטת שתן מעורבת בשל מאמץ ודחיפות הנפוצה בקרב נשים מבוגרות. אימיפרמין עלול לגרום לתת-לחץ דם בעמידה והפרעות הולכה בלב.

נשים פוסט-מנפאוזליות עם תסמינים של שלפוחית שתן פעילה ביתר מטופלות לעיתים בתכשירי אסטרוגן פומיים או מקומיים, אך קיים מידע מועט באשר ליעילות טיפול זה. בגברים, תסמיני שלפוחית שתן פעילה ביתר חופפים לאלה של הגדלה שפירה של הערמונית ומטופלים בחוסמי אלפא.

טיפול בנוקטוריה, אחד התסמינים המטרידים ביותר של שלפוחית שתן פעילה ביתר, תלוי בגורמים הראשוניים להפרעה. בנוקטוריה הנגרמת בשל פעילות יתר של שריר הדטרוסור ניתן לטפל בתכשירים אנטי-כולינרגיים. נוקטוריה שנגרמת כתוצאה מעומס נפח, כמו במקרים של אי-ספיקת לב או הפרעות ורידיות, עשויה להגיב למינונים נמוכים של משתנים בעלי פעילות מהירה הניתנים לפנות ערב. תכשירים פומיים ונזליים של desmopressin (המוכרת בשמה המסחרי – מינירין ) מאושרים לשימוש בילדים עם בעיית הרטבה לילית.

ישנן מספר תרופות המשמשות כטיפול במצבים אחרים שבזכות מנגנון פעולתם עשויות להיות יעילות גם בטיפול בפעילות יתר של שלפוחית השתן, אך חסר מידע ממחקרים קליניים מבוקרים לגביהן. תרופות אלו כוללות, חוסמי תעלות סידן, מעכבי יצירת פרוסטגלנדינים (prostaglandin-synthesis inhibitors) אגוניסטים של הרצפטור לדופאמין D1, אגוניסטים בטא-אדנרגיים ואגוניסטים ל-GABA. כמו כן קיימות

מספר תרופות נמצאות כעת בשלבי מחקר שונים, כולל תכשירים אנטי-מוסקריניים ספציפיים יותר, שיטות חדשות למתן מקומי של התרופות ותרופות שמשפיעות על מערכת העצבוב של דרכי השתן התחתונות.

הערת העורך:  הלקחים המרכזיים של סקירה חשובה זו הם חשיבות הזיהוי של מקור הבעייה ושלילת אפשרות של גידול סרטני כסיבה לתופעה, התוצאות הטובות מאוד של התערבות התנהגותית שיש ודאי מקום לנסות ולאמץ במידת האפשר, ונוכחות מגוון די רחב של תרופות בהם ניתן לעשות שימוש בכדי להקל על התסמינים, כאשר יש כמובן לתת עדיפות לתרופות שההתוויה שלהן היא לטיפול בסימפטומים של פעילות יתר של שלפוחית השתן.

למאמר