Pamela J. Surkan, M.S., Olof Stephansson, M.D., Ph.D., Paul W. Dickman, Ph.D.,and Sven Cnattingius, M.D., Ph.D. ,N Engl J Med 2004;350:777-85.

רקע

תמותת עובר בתוך הרחם ( Intra Uterine Fetal Death IUFD) מהווה יותר ממחצית ממקרי המוות הסב-לידתיים (Perinatal Death). שיעור מקרי ה- IUFD הינו כ- 3-4 לכל 1,000 לידות במדינות מפותחות כגון ארה”ב או שבדיה.

ידוע כי עוברים בעלי משקל קטן לגיל הריון, כלומר מתחת לאחוזון 10 או מתחת לשתי סטיות תקן מהמשקל הממוצע, הינם בסיכון יתר ל- IUFD. כמו כן, ידוע כי היסטוריה של IUFD קשורה בהריון הבא הן לסיכון יתר ל-IUFD והן לשכיחות יתר ליילוד עם משקל קטן לגיל הריון ( Small for Gestational Age SGA).

הגיוני על כן להניח, כי חלק מהסיבות הגורמות לתמותת עובר בתוך הרחם יגרמו, בנסיבות אחרות, להולדת ילוד בעל משקל קטן לגיל ההיריון (SGA) או ללידה מוקדמת (לידה בטרם הושלמו 37 שבועות הריון). עד כה לא היה מידע אודות הקשר בין לידת ילוד עם SGA או לידה מוקדמת ובין הסיכון ל- IUFD בלידה הבאה.

מטרה

מטרת העבודה הייתה לבדוק האם יש קשר בין סיבוכי הריון ראשון: IUFD, SGA ולידה מוקדמת, ובין הסיכון להופעת IUFD בהריון שלאחר מכן.

שיטות

המחקר התבסס על מאגר הלידות השבדי (Swedish Medical Birth Register) בין השנים 1983    ל- 1997. נכללו במחקר 410,021 נשים שילדו שתי לידות. הילודים חולקו למספר קבוצות על פי משקל ושבוע הלידה: לידה מוקדמת מאוד (לידה לפני השלמת 32 שבועות מלאים), לידה מוקדמת במידה בינונית (לידה לאחר השלמת 32 שבועות הריון, אך בטרם הושלמו 37 שבועות) ולידה במועד. כאמור הילודים חולקו גם על פי המשקל: ליילודים בעלי משקל תקין וילודים שהינם SGA (ילודים בעלי משקל מתחת לאחוזון 10 או מתחת לשתי סטיות תקן מהמשקל הממוצע לשבוע הלידה). נמצא כי בהריונות הראשונים היו 1842 מקרי IUFD.

תוצאות

במהלך ההריונות השניים היו 1062 מקרי IUFD, שיעור של כ- 2.6 לכל 1,000 לידות. שיעור IUFD נע בין 2.4 לכל 1,000 לידות בנשים שילדו בהריון קודם עובר חי במועד במשקל תקין, לעומת 19 מקרי IUFD לכל 1,000 לידות בנשים שילדו בהריונן הראשון עובר SGA בלידה מוקדמת מאוד (ר’ טבלה 1).

טבלה 1 תוצאות הריון ראשון והסיכון להופעת IUFD בהריון שני.

נמצא כי לידה של ילוד בלידה מוקדמת מאוד או ילוד שהינו SGA הייתה הקשורה בתוספת סיכון משמעותית להופעת IUFD בהריון הבא, וזאת בהשוואה לנשים שילדו בהריון ראשון עובר חי במועד במשקל תקין.

בנוסף נמצאו גורמי סיכון נוספים לאירוע של IUFD : דימום טרם הלידה ( OR for IUFD 9 , 95% CI 7.4-10.8), מחלת יתר לחץ דם אימהית ( 1.5; 1.1-2.1) , Body Mass Index מעל 30 ( 2.3; 1.5-3.6) וכמו כן גיל אימהי (מעל 35 שנים), עישון ומרווח זמנים גדול בין ההריונות (מעל 72 חודשים).

לבסוף נמצא כי היסטוריה של IUFD בהריון קודם הייתה קשורה לעליה בסיכון של פי 4 להופעת IUFD טרם המועד, אך לא הייתה קשורה לסיכון יתר להופעת IUFD במועד.

דיון

נמצא כי לידת ילד ראשון שהינו SGA מעלה את הסיכון להופעת IUFD בהריון הבא. כאשר הילוד היה SGA ונולד בלידה מוקדמת הסיכוי להופעת IUFD בהריון שלאחר מכן התעצם.

המנגנון שעשוי להסביר את התוצאות איננו ברור. נראה כי גורמים סביבתיים או גורמים גנטיים עשויים להסביר את ההתאמה (הקורלציה) בין תוצאות ההיריון הראשון לזה שאחריו. ראויה במיוחד לציון העובדה כי הסיכוי להופעת IUFD בהריון שני היה נמוך יותר בנשים שבהריונן הראשון הופיע IUFD בהשוואה לנשים שבהריונן הראשון ילדו ילוד חי, SGA בלידה מוקדמת מאוד או מוקדמת במידה בינונית.

תוצאות המחקר מעניינות וחשובות ומדגישות שוב את חשיבות האבחנה של SGA. ואולם למחקר מספר חסרונות בולטים. ניתן לקבוע כמעט בוודאות כי היה אבחון יתר של עוברים IUFD עם SGA.

אין כל נתון במאמר מה היה פרק הזמן שחלף בין המועד בו נצפה עובר חי לבין אבחנת IUFD באותו עובר. ברור כי עובר ללא רוח חיים לא יצמח ולפיכך אם יש איחור באבחנה ( כפי שסביר להניח שיקרה) יאובחן העובר כ- SGA למרות, שייתכן, כי אבחנה סמוכה יותר למועד בו מת העובר הייתה מגלה עובר עם משקל תואם לגיל הריון.

המאמר מותח קו בין לידות מוקדמות, לידת עובר SGA ותמותת עוברים בהריון לאחר מכן. על אף שקשר זה הוכח במחקר כמובהק מבחינה סטטיסטית, הרי שבכל הקשור לאטיולוגיה, חף המאמר מכל מידע העשוי לסייע לרופא.

לפיכך היכולת ליישם באופן קליני את תוצאות המחקר הינו מוגבל. נקל לשער מה תהיה התוצאה של מתן אזהרה לכל יולדת שילדה בהריון קודם ילוד טרם המועד או ילוד SGA (מעצם ההגדרה למעלה מעשרה אחוז מכלל היולדות),כי היא נמצאת בקבוצת סיכון להופעת IUFD בהריון הבא.

העומס הרגשי על היולדת והצוות המטפל, כמו גם העומס על המערכת הרפואית יהיה כבד מנשוא. לפיכך, עד שיהיה בידינו מידע אמין ומדויק אודות הסיבות לתופעה שהוצגה במאמר חשוב זה, נראה כי אין מקום לשנות את המדיניות הנהוגה כיום בנוגע לטיפול בנשים שילדו בעבר ילוד במשקל נמוך או בלידה מוקדמת.  עם זאת, יתכן וממצאי המחקר בכל זאת יעוררו כיווני מחקר שיתרמו בעתיד למניעת הסיבוך הטראגי של מות עובר ברחם.