Treatment of acute pyelonephritis in children

Craig JC, Hodson EM.

Brit Med J 2004;328:179

במאמר מערכת זה, מסכמים שני נפרולוגים  את הטיפול המומלץ לדלקת הכליה ואגן הכליה –pyelonephritis– בילדים. התמונה הקלינית מוכרת היטיב. עליה בחום הגוף, הקאות, כאבי בטן או כאבים במותן וישנוניות. להופעת החום משמעות מיוחדת במחלה זו.  אצל 50% מהמקרים אשר סובלים מעליה בחום הגוף, נמצא נזק  בכליה. מנגד, כאשר אין עלייה בחום הגוף, קיים סיכוי נמוך לנזק כלייתי. זה נכון כאשר מדובר בתינוק  מעל גיל חודש. בתינוקות קטנים, נזק כלייתי אפשרי גם כאשר חום הגוף אינו עולה.

הטיפול משתנה עם גיל החולה. בתינוקות שטרם הגיעו לגיל חודש, הטיפול צריך להיות תוך ורידי, שכן בגיל זה קיים סיכון עד 10%  שהזיהום מלווה בבקטרמיה. וכן, בגיל זה, קיים חשש שהדלקת מצביעה על מום אנטומי בכליות, כגון שסתום אחורי בשופכה-  posterior urethral valve – או זרם חוזר מכיס השתן לשופכנים המלווה בהפרעות מטבוליות רציניות לדוגמא: עליה ברמת האשלגן בדם או ירידה ברמת הנתרן.   

החיידקים הנפוצים הם Escherichia coli    ו  Enterococcus fecalis. חיידקים אלה מחייבים תרופה אנטיביטית העמידה לבטא-לקטמז יחד עם אמינוגליקוזיד. בחירתהתרופה האנטיביוטית הספציפית רצוי שתקבע בהתייעצות עם מומחה למחלות מדבקות, המודע לרגישות החיידקים המקומיים. הטיפול, כאמור, הזלפה לתוך הוריד עד להעלמות כל הסימנים הקליניים. בהמשך יש לטפל בתרופות הניתנות דרך הפה למשך שבוע  עד עשרה ימים.

כיצד נטפל בצורה המיטבית בתינוקות  מעל חודש ובילדים? האם גם כאן מתחייב טיפול תוך-ורידי ?             

שני מחקרים שבדקו מספר רב  של חולים, השוו בין קבוצה שקבלה טיפול  ב efixime (המוכר אצלנו כ Supran)  או  ב amoxycilline clavulinic acid  (אצלנו augmentin) דרך הפה   לבין קבוצה שקיבלה ceftriaxone לתוך הוריד.

החולים בשתי הקבוצות קיבלו טיפול למשך 10-14 יום. התינוקות נשארו במעקב משך ששה ועד 12 חודשים. בתהליך ההבראה לא נמצא כל הבדל. משך הזמן להעלמות הסימנים היה שווה, וגם לא נמצא הבדל ברמת הסיכון לחזרת המחלה ולנזק לרקמת הכליה. ההבדל היחידי היה בעלות הטיפול. עלות הטיפול הפומי,  כמחצית מעלות הטיפול שניתן תוך-ורידית.

המסקנה איפא: כאשר הפתוגן ידוע, והתרופה האנטיביותית נבחרה בהתאם לרגישות החיידק וניתנת בקפידה, לא נמצאה עדיפות  בטיפול תוך-ורידי על טיפול דרך הפה. אין זה מפתיע כאשר מתחשבים בריכוז הגבוה של התרופות בכליות.

האם יש מקרים חריגים הזקוקים, על אף הכל, לטיפול תוך-ורידי ? ילדים חולים מאד, המקיאים את התרופה או במקרה שהילדים אינם מגיבים לטיפול פומי, רצוי לטפל בהזלפה תוך ורידית. 

התרופות המומלצות הן trimethoprin-sulphamethoxazole, cefalexine, או amoxyicillin- clavulinic acid. בהתחשב בעובדה כי ב 50% של מקרי דלקת בכליה, החיידקים מפרישים beta-lactamase אין מקום לשימוש ב amoxycillin .

התרופות המומלצות עבור חולים  הזקוקים לטיפול תוך-ורידי, הן אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים מדור שלישי. מחקרים הראו כי די במנה אחת ליום של אמינוגלקוזידים.

מקובל להמשיך בטיפול למשך שבעה  ועד עשרה ימים.

המאמר הופיע ב British Medical Journal  מיום 24-1-04.