NEJM 2003;349:2128-35

אוטם שריר הלב מזוהה בתרשים האק”ג ע”י עליות ST. חשיבות רבה ניתנת לטיפול מהיר במצב זה כדי להחזיר את זרימת הדם לאזור הפגוע. כיום, כאשר הטיפול להמסת הקריש או הטיפול בצינטור הפכו כה נפוצים, יש חשיבות רבה לאבחון מדויק של אוטם. בין השאר ע”י זיהוי השינויים האופייניים באק”ג. מאמר סקירה זה מציג את אותם מצבים אשר מחקים אוטם שריר הלב בתרשים האק”ג ומציע רמזים כיצד להבחין בין המצבים השונים. נזהיר מראש  שמדובר במאמר מסובך וטכני הדורש ריכוז והקשבה מירביים. זיכרו כי תוכלו אף לעיין בסקירה הכתובה באתר אי-מד, דבר שיוכל ודאי לסייע בקליטת ועיבוד החומר.

ובכן, ראשית דבר, מזכירים המחברים שמדידת עליית הST מתבצעת ביחס למקטע PR ולא יחסית למקטע TP.

לאחר מכן, חשוב לזכור שעליות ST הינן ממצא נפוץ באק”ג ופעמים רבות אינן מעידות על הפרעה לבבית כלשהי, כפי שהתגלה במחקר שבדק 6000 גברים בריאים בגיל 16 עד 60. מפתיע לגלות שב-90 אחוזים מאותם גברים, נמצאה עליית ST של מילימטר אחד עד שלושה בחיבורי החזה,Precordial Leads. ממצא זה היה נפוץ ביותר בליד V2.

גם מחקרים אחרים מראים שעליות ST בחיבורי החזה, נפוצות בגברים, אך ממצא זה הולך וחולף עם הגיל. בניגוד לכך, בנשים נמצאה עליה של מ”מ אחד או יותר רק ב-20 אחוזים מהנשים, ושיעור זה נשאר קבוע ואינו חולף עם הגיל.

מכיוון שלרוב הגברים נמצא עליות ST בחיבורי החזה, נחשב ממצא זה לתקין, ואין לכנותו וריאנט נורמלי (Variant). נהוג לכנות שינויים אלו דגם גברי של עליות ST. ואילו עליות ST הפחותות ממ”מ אחד נקראות דגם נשי.

בשני מצבים אלו, מקטע הST, קעור, וככל שגל ה-S עמוק יותר, כך מקטע ה-ST מורם יותר. תופעה זאת קיימת גם, בשינויים המופיעים בעליות ST המופיעות בהגדלת חדר שמאל, או LVH.

עליות ST המופיעות ב-LVH הינן המצב הנפוץ ביותר הגורם לאבחנה שגויה של אוטם שריר הלב. חשוב לזכור שגם בהגדלת חדר שמאל, מקטע ה-ST קעור, בעוד באוטם שריר הלב, יראה מקטע ה-ST, קמור.

ואריאנט נורמלי אחר, אותו חשוב לזכור, הוא זה הנקרא, רפולריזציה מוקדמת (Repolarization), למרות שאין תימוך אלקטרופיזיולוגי לכינוי זה.

מצב זה, המתגלה בגברים צעירים, ובעיקר בגברים שחורים צעירים, מתבטא כעליות ST של מ”מ אחד עד 4 בחיבורי החזה V3 ו-V4. פעמים רבות יופיע במצב זה שנץ (notch) בנקודת ה-J, הנמצאת בין קומפלכס ה-QRS ומקטע ה-ST. גם כאן מקטע ה-ST קעור ולא קמור. ובנוסף, גלי ה-T גבוהים ואינם שליליים.

מצבים נורמליים אלו, עונים על הקריטריונים לטיפול תרומבוליטי שפורסמו ע”י הקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקאי. אשר מגדירים: “…עליות ST גדולות מ0.1 מילי וולט (MilliVolt), בשניים או יותר חיבורים רציפים…”. ועל כן הוסיף הקולג’ האמריקאי לרפואת חרום בהמלצותיו לטיפול תרומבוליטי את ההסתייגות הבאה: “… עליות ST אשר אינן אופייניות לרה-פולריזציה מוקדמת או לפריקרדיטיס (PeriCarditis), וגם לא לשינויים המתאימים ל-LVH או Bundle Branch Block…”. גם תוספת זו עדיין לא מתייחסת לעליות ST בחיבורי חזה ימניים אשר מופיעה באנשים בריאים רבים.

אבחנת אוטם שריר הלב בחסם הולכה שמאלי, LBBB, היא קשה עד מאוד. הסיבה לכך היא שמקטע ה-ST, מורם או צנוח משנית לשינויים של הפרעת ההולכה ושינויים אלו מחקים או ממסכים את דגם האוטם. יש לזכור שב-LBBB מקטע הST יהיה הפוך בכיוונו למרכיב העיקרי של קומפלקס ה-QRS. אולם, כאשר ב- LBBB, מקטע הST מוסט לאותו הכיוון של הרכיב העיקרי של קומפלקס ה-QRS, נחשב שינוי זה לספציפי לאוטם שריר הלב. למרות זאת, ב-LBBB קומפלקס הQRS, שלילי ברובו בחיבורים V1 עד V3, ואז עליות ST של אוטם אנטרו-ספטאלי (AnteroSeptal) יהיו הפוכות לכיוון העיקרי של הקומפלקס,  למרות המוסבר קודם לכן. במקרים אלו, ההבדל בין עליות ST רגילות של LBBB לבין אוטם אנטרו-ספטלי הוא במקטע ה-ST ה-קעור ב-LBBB ו-קמור באוטם אנטרוספטלי עם LBBB.

קריטריון נוסף שהוצע לאבחון אוטם אנטרוספטלי ב-LBBB הוא עליות ST של יותר מ-5 מ”מ, אך קריטריון זה אינו מהימן. ונמצא שבכ-5% מהפרעות ההולכה מסוג LBBB, נמצא עליות ST בחיבורים V1 עד V3 אשר אינם מעידים על אוטם.

מצב אחר בו נמצא עליות ST הוא הפריקרדיטיס (PeriCarditis) אך בו, עליות ה-ST מופיעות בכל חיבורי החזה וגם בחיבורי הגפיים, דבר המעיד על מעורבות נרחבת יותר מאשר טריטוריה של עורק אחד.

בנוסף, מקטע ה-PR צנוח, ממצא המעיד על פגיעה עלייתית הדומה לפגיעה חדרית בה מופיעות עליות ST. קיימות דרכים נוספות להבדיל בין עליות ST של אוטמים ספציפיים לבין פריקרדיטיס, אך קצרה היריעה מלפרטן כאן, אולם, כדאי לזכור שבפריקארדיטיס עליות מקטע ה-ST בד”כ אינן עולות על 5 מ”מ, ובאוטם, בד”כ אין צניחה של מקטע ה-PR.

חשוב גם לזכור שהשינויים באק”ג המופיעים במיוקרדיטיס (Myocarditis) דומים לאלו המופיעים בפריקארדיטיס.

סיבה נוספת לעליות במקטע ST היא היפרקלמיה (Hyperkalemia), שינויים נלווים באק”ג למצב זה הם: קומפלקסים רחבים, גלי T גבוהים ומחודדים, ומחיקה של גלי ה-P. שינוי אק”ג נוסף המופיע בהיפרקלמיה הוא דגם ה-אוטם המדומה, או Pseudo Infarct, הגורם לעיתים קרובות לבלבול לגבי קיום אוטם בנוסף להפרעה במאזן האלקטרוליטים (Electrolytes) רמז לכך שלא מדובר באוטם הוא שמקטע ה-ST בהיפרקלמיה הולך ויורד, ומתואר כ-Down Sloping, בעוד באוטם, מקטע ה-ST עולה, או ישר או מתואר ככתף. בכל מקרא מעודדים המחברים שאקו לב, עוזר באבחנה, במקרים בהם התהיה קיימת.

בשנת 1992 תיארו שלושת האחים לבית ברוגדה  (Brugada), 8 חולים אשר לקו בדום לב ובהם נמצאו שינויים באק”ג הכוללים RBBB ועליות ST בחיבורי החזה הימניים אך ללא מקטע QT מוארך וללא פגם מבני בלב. סינדרום זה מסביר בכמחצית ממקרי פרפור החדרים אשר סיבתם לא היתה ידועה טרם גילויו. דגם עליות ה-ST מאוד אופיני ויש להכירו כדי לא לבלבלו עם עליות ST של אוטם שריר הלב.

גם בתסחיף ריאה ניתן למצוא עליות ST, השינויים באק”ג האופיינים למצב זה כוללים גם: היפוך גלי T בחיבורי חזה ימניים, היפוך גלי T או עליות ST בחיבורים אנטרוספטליים וחיבורים תחתונים, הופעת דגם S1Q3T3 (S אחד Q שלוש T שלוש), RBBB מלא או חלקי וסינוס טאכיקרדיה ( Sinus Tachycardia).

לבסוף, נזכיר שני מצבים, האחד מופיע לאחר היפוך חשמלי, אז נוכל למצוא בכשישית מהחולים עליות ST בקיר קידמי אשר נמשכות כדקה וחצי, ללא עליות אנזימים המתאימות לאוטם שריר הלב, במקרים אלו שיעור ההצלחה בשמירה על קצב סינוס לזמן ממושך, נמוך. ומצב נוסף, פרינץ מטאל – אנגינה (Printz Metal Angina), בו מופיעה עלית ST זמנית בשל כיווץ עורק כלילי, אשר אינה גורמת לנזק לטווח ארוך. לא ניתן להבדיל בין תרשים האק”ג של פרינץ-מטאל לבין אוטם כי המנגנון המביא לשינויים באק”ג הוא זהה, למעט העובדה שבאוטם לא מטופל, השינוי בתרשים נמשך זמן רב יותר.

לסיכום: רבים הם המצבים הגורמים לעליית מקטע ה-ST, ולכן חשיבות רבה קיימת, לזיהוי ואבחון המצב הנכון, בעיקר בגלל האפשרות שחולה ללא אוטם יעבור צינטור דחוף או טיפול טרומבילטי.

מצב זה קורה, עפ”י עבודות שונות, ב5-10% מהמקרים. פעמים רבות צורת מקטע ה-ST, החיבורים בהם מופיע השינוי, שינויים אחרים באק”ג והתמונה הקלינית הם אשר עוזרים להגיע לאבחנה המדויקת של הגורם לשינויים אלו.