Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both

NEJM, Volume 349:1893-1906 November 13, 2003 Number 20,

למאמר

מחקרים אקראיים ומבוקרי-פלצבו רבים שכללו מעל 100 אלף מטופלים הוכיחו שטיפול במעכבי ACE , כדוגמת captopril, מפחית את התמותה והתחלואה הקרדיו-וסקולרית במטופלים לאחר אוטם בשריר הלב. התועלת הרבה ביותר נצפתה בטיפול ממושך במטופלים בסיכון גבוה, בעיקר אלו שפיתחו תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל, תסמינים של אי ספיקת לב, או שניהם.

חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין מספקים גישה חלופית לעיכוב מערכת הרנין-אנגיוטנסין .

מכיוון שחלק מהאנגיוטנסין II מיוצר ללא תלות ב-ACE, יש הגיון בעיכוב פעולת האנגיוטנסין II ברמת הרצפטור ל-AT1.

נמצא שקיימים רצפטורים נוספים לאנגיוטנסין , בעלי השפעה מיטיבה על התפקוד הקרדיו-וסקולרי. יתכן שמעכבי הרצפטור ל-AT1 מעודדים הפעלה של אותם רצפטורים, ובכך עשויים להשיג תועלת קלינית רבה יותר ממעכבי ACE.

מצד שני, מכיוון שרמות מוגברות של bradykinin עשויות לתרום לתועלת הכללית של מעכבי ACE, טיפול משולב במעכב ACE וחסם הרצפטור לאנגיוטנסין עשוי להיות היעיל ביותר.

גם מחקר  OPTIMAAL שבדק הפחתת תמותה עם losartan (המוכר בשמו המסחרי גם כ- Ocsaar) לעומת captopril אצל 5477 חולים לאחר MI הסובלים מאי ספיקת לב, לא הדגים עדיפות ללוסרטן, ואף היתה  נטיה לעדיפות captopril (פורסם בלנצט 2002) –  ושאלת יעילות חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין לאחר MI נותרה בספק.

מחקר VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction trial) תוכנן במטרה לבחון את ההשערה שטיפול ב-valsartan (המוכר בשמו המסחרי גם כ- Diovan )  חסם של הרצפטור לאנגיוטנסין, לבד או בשילוב עם captopril, מעכב ACE, יביא לשיפור בהישרדות בהשוואה לטיפול המקובל במעכב ACE בלבד.

במחקר רב-מרכזי אקראי ומבוקר זה שהיה הגדול מסוגו נכללו 14,700 מטופלים עד 10 ימים לאחר אירוע של אוטם חריף בשריר הלב עם סימנים קליניים או בהדמיה של אי-ספיקת לב או הפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל.

החולים הוקצו אקראית לקבלת טיפול ב- valsartan, valsartan ו- captopril או קפטופריל בלבד. בכל קבוצה היו קרוב ל-5000 מטופלים. התוצאה העיקרית שנבחנה היתה מוות מכל סיבה.

במשך תקופת מעקב של מעל 24 חודשים כ-20% מהמטופלים בכל קבוצה נפטרו, ולא היו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות בשיעור התמותה. גם שיעור התמותה ממחלות קרדיו-וסקולריות, אוטמים חוזרים או אשפוזים בשל אי-ספיקת לב היו דומים בכל הקבוצות.

בקבוצת ה- valsartan+captopril נצפה שיעור תופעות לוואי , הקשורות לטיפול,  הגבוה ביותר – בעוד שבקבוצת ה- Valsartan נצפה השיעור הנמוך ביותר מבין הקבוצות.טיפול ב- valsartan בלבד היה כרוך בלחץ דם נמוך, ופגיעות כלייתיות שדרשו הפחתת מינון (אך לא הפסקת טיפול) בשכיחות גבוהה יותר יחסית ל-Captopril , ואילו בקבוצה שטופלה ב- captopril לבד או במשולב היתה שכיחות גבוהה יותר של שיעול, פריחה והפרעות בחוש הטעם מבקבוצה שטופלה ב- Valsarta.

לסיכום,יעילות הטיפול ב-valsartan דומה או זהה לזו של captopril במטופלים בסיכון גבוה לאירועים קרדיו-וסקולריים לאחר אוטם בשריר הלב. טיפול משולב בשתי התרופות מעלה את שכיחות תופעות הלוואי, ללא שיפור בשיעור התחלואה והתמותה.

הערת העורך: המחקר הנוכחי חוזר ומבהיר את היעילות של תרופה נוספת מקבוצת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין קרי דיובאן . באשר לנסיון להוסיף דיובן על קפטופריל, נסיון שבו לא הוכחה השפעה מיטיבה נוספת –  תוצאות אלו עומדות בסתירה למחקר ה-CHARM  אשר הוכיח כי יש יתרון בהוספת אטקנד על מעכבי האנזים המהפך בחולי אי ספיקת הלב. הסבר לסתירה זו ניתן למצוא בסוג החולים:  בעוד שבמחקר הנוכחי החולים היו לאחר אוטם שריר הלב –  והפחתה או חסימה מוחלטת של ציר הרנין אנגיוטנסין אלדוסטרון , במהלך התאוששות מאוטם,  תוך הפחתת ערכי לחץ הדם –  עלולה להחמיר את מצבם,  הרי שבחולי אי ספיקת הלב יתכן והמצב שונה ולפיכך הסקת מסקנות ממחקר זה על הטיפול המשולב  בחולי אי ספיקת הלב-   אינה נכונה.