סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מ-2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הג’ורנאל משתתפים עורכיe-Med והעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר. 

במהלך שנה אחת, מדווחות 11% מהנשים על דלקת בדרכי השתן ויותר מחצי מהנשים ילקו במהלך חייהם בדלקת בדרכי השתן. בארה”ב נרשמים 3.6 מיליון ביקורי רופא במהלך כל שנה מסיבה זאת. סכום ההוצאות השנתי המוצא על האבחון והטיפול במחלה זו עומד על 1.6 מיליארד דולרים.

רוב הזיהומים בדרכי השתן התחתונות הם לא מסובכים, Uncomplicated Urinary Tract Infection, הנקראים גם Acute Bacterial Cystitis. משמעות הגדרה זאת היא שאין סימנים של זיהום בדרכי השתן העליונות כמו חום, צמרמורת או כאב מותניים. הגדרת המחלה כדלקת לא מסובכת, אינה תקפה אם היא מופיעה בנוכחות סוכרת, הריון, נטילת תרופות המדכאות את מערכת החיסון, פיילונפריטיס (Pyelonephritis) בעבר, הפרעה מבנית ידועה במערכת השתן או סימנים הנמשכים יותר משבועיים. 

רוב הנשים ילקו בזיהום בדרכי השתן יותר מפעם אחת בחייהם: בין רבע לחצי מהלוקות בדלקת זו צפויות ללקות בה שוב במהלך השנה לאחר חלוף הזיהום. דלקת חוזרת ונשנית בדרכי השתן (Recurrent Infection) מופיעה ב-3%-5% מהנשים.

אי קולי (E. Coli), גורם ל-75%-90% מהדלקות החריפות הלא מסובכות. סטף ספרופיטיכוס (Staph. Saprophyticus) אחראי ל-5%-15% נוספים, והשאר נגרמים מאנטרוקוקים, קלבסיילה ופרוטאוס (Enterococci, Klebsiella, Proteus).

כאשר הרופא הראשוני מטפל באישה לה צריבה או תכיפות או דחיפות במתן שתן, הסיכוי שהאישה לוקה בדלקת דרכי השתן על סמך סימנים אלו הוא 50%. אם יש סימנים של דלקת הלדן או צוואר הרחם כמו גירוי לדני או הפרשה – הסיכוי שמדובר בדלקת בדרכי השתן יורד ל-20%. שילוב הסימנים של צריבה או כאב במתן שתן, תכיפות, אך ללא הפרשה לדנית, מנבא דלקת בדרכי שתן ב-90%. כאשר מופיעים סימנים המתאימים למחלה זאת באישה שלקתה בעבר בדלקת בדרכי השתן, הסיכוי שמדובר בהישנות הדלקת הוא כ-90%.

גורמי הסיכון בנשים צעירות הם היסטוריה של דלקת בדרכי השתן, וקיום יחסי מין בעת האחרונה או קיום יחסי מין באופן תדיר. דלקת בדרכי השתן מופיעה לעיתים נדירות בנשים המתנזרות ממין. 

הסיכוי היחסי ללקות בדלקת בדרכי השתן במהלך 48 שעות לאחר קיום יחסי מין גדול פי 60 ביחס לאישה שלא קיימה יחסים. השימוש בקוטלי זרע מעלה את שכיחות חיידק האי-קולי וחיידק הסטפילוקוקוס בפי שניים. עובדה זאת אינה מושפעת משימוש בדיאפרגמה (Diaphragm) או קונדום.

אימותיהן של נשים עם דלקת תדירה בדרכי השתן לוקות, או לקו, גם הן בדלקת זו. המחלה בבנות לאמהות אלו מתחילה בגיל צעיר יותר מאשר באוכלוסייה הכוללת. 

בקרב קשישים במוסדות, גורם הסיכון לזיהום בדרכי השתן הוא גיל החולים, מוגבלות בתפקוד, שיטיון והפרעות נוירולוגיות המשפיעות על התרוקנות לא מלאה ועל היכולת לשמור על היגיינה.

הירידה ברמת האסטרוגן תורמת גם היא להעלאת שכיחות המחלה. אולם, בקרב נשים לאחר הבלות קיום יחסי מין אינו מהווה גורם סיכון משמעותי כמו בצעירות. גורמי סיכון נוספים בקשישות הם סוכרת המטופלת תרופתית, ציסטוצלה (Cystocele), אי שליטה על סוגרים וניתוח במערכת המין או השתן.

בבדיקות המעבדה, לנוכחות פיוריה (Pyuria), רגישות גבוהה מאוד של 95%, אך סגוליות נמוכה יותר העומדת על 70%. נוכחות חיידק בבדיקה מיקרוסקופית הוא פחות רגיש אבל יותר סגולי. 

בדיקת השתן באמצעות סטיק דחקה את הבדיקה המיקרוסקופית ואת התרבית: בדיקה זו זולה , מהירה וזמינה יותר. הדיוק הוא הגבוה ביותר בנוכחות ניטריטים (Nitrites) או לויקוציטים (Leucocytes) ואז רגישות הבדיקה היא 75% וסגוליות הבדיקה 82%. בדיקת סטיק חיובית מעלה ב-25% את ה-Pre Test Probability ובדיקה שלילית מורידה אותו ב-25%. 

בנוכחות סימנים המחשידים לדלקת ובדיקת סטיק חיובית אין צורך בביצוע תרבית, אלא אם יש סימנים של דלקת עליונה. גם אם תוצאת הסטיק שלילית, לא ניתן לשלול זיהום כאשר החשד הקליני לפני הבדיקה הוא גבוה. במקרים אלו מומלץ לבצע תרבית. תרבית שתן גם מומלצת בנשים בהם הסימנים לא חולפים או בנשים בהם חוזרת המחלה תוך שבועיים עד ארבעה מסיום הטיפול. מטרת תרבית זו היא למצוא האם חיידקים לא רגילים או עמידים לטיפול הם אלו אשר אחראים לזיהום.

דיוק הממצאים בבדיקת שתן מאמצע הזרם תלויה בהגדרת ה-“חיובי”: כאשר משתמשים בהגדרה הקלאסית של 100,000 חיידקים למ”ל הרגישות גבוהה, אך הסגוליות היא בערך 50%. כאשר מורידים את הגדרת החיובי ל-1000 חיידקים למ”ל לגבי נשים צעירות עם סימנים ברורים של דלקת, עולה הרגישות מאוד בלא פגיעה בסגוליות. 

במסגרת מרפאה ראשונית, הטיפול בדלקת חריפה לא מסובכת של דרכי השתן יכול להתבצע ללא בדיקת החולה, אלא רק על סמך שיחת טלפון, אך רק בנשים בסיכון נמוך ללא דלקת בזמן האחרון , וללא סימני של דלקת בנרתיק.

בדלקת בדרכי השתן, טיפול ברספרים (Resprim), או המוכר גם כטרימטופרים – Trimetoprim והסולפהמטוקסזול Sulfamethoxazole, מביא להכחדה בקטריולוגית (Bacteriologic) ב-94% מהמקרים, תוך 7 ימים מתחילת הטיפול. טיפולים ארוכים יותר אינם יעילים יותר, אך גורמים ליותר תופעות לוואי. 

טיפול חד פעמי כלומר מנה אחת אינו יעיל כמו טיפול לשלושה ימים אשר מביא להכחדה בקטריולוגית ב-87% מהמקרים. עם זאת, טיפול קצר זה מלווה כמובן בפחות תופעות לוואי. המרכיב הפעיל בטיפול הוא כפי הנראה הטרימטופרים והוא יעיל באותה מידה גם ללא תוספת הסולפהמטוקסזול ואפשר לתיתו לחולים הרגישים לנגזרות הסולפה (Sulfa). 

טרימטופרים כשלעצמו גורם לרגישות ולהופעת פריחות אשר פעמים רבות משויכות בטעות לנגזרת הסולפה.

במקומות מסוימים אחוז העמידות של החיידקים הגורמים דלקת בדרכי השתן לרספרים גבוהה המחברים מזכירים אזורים בהם מגיעה העמידות ל-18%. עמידות זו בעיקר נפוצה בנשים אשר טופלו ברספרים בחצי השנה האחרונה. 

מספר גורמים מוסמכים בתחום ממליצים על שימוש ברספרים רק אם המטופלת אינה רגישה לתרופה, אם לא קבלה טיפול אנטיביוטי בזמן האחרון ואם הארעות העמידות באזור נמוכה מ-15%-20%. 

אולם, מפאת העובדה ש-50% מהנשים אשר בתרבית השתן שלהן צמח חיידק עמיד לרספרים, מטופלות ברספרים בהצלחה, ניתן לצפות לשיעור הצלחה בטיפול ברספרים של 80-85 % גם אם, שיעור העמידות לרספרים מתקרב ל-30%.

יעילותו של האופלוקסצין OFLOXACIN שווה או אף טובה יותר מאשר רספרים, עם שיעור הישנות של 8-9%. לפלורו-קווינולונים (Flouoroquinolones), אחרים שיעור הצלחה דומה. קבוצת תרופות זו אינה מומלצת כקו ראשון בגלל עלותם הגבוהה ובגלל הדאגה שעמידות תתפתח כנגד אנטיביוטיקות חדישות אלו. תרופה זו מומלצת לטיפול במשך 3 ימים כאשר קיימת הוריית נגד לטיפול ברספרים. 

ניטרופוראנטוין (Nitrofurantoin) פחות יעילה כנגד מתגי גרם שליליים אחרים מ-אי קולי (E. Coli), בהשוואה לרספרים ולקווינולונים. השימוש בביטא לקטמים (Beta Lactams), אינו מומלץ בגלל שיעור עמידות גבוה, אוגמנטין (Augmentin) כנראה מעט יעיל יותר, אך תרופה זאת עדיין אינה מומלצת בגלל עלותה ותופעות הלוואי להן היא גורמת.

סימני המחלה מוקלים לאחר 3 ימים ב-90% מהנשים. לנשים עם צריבה קשה ניתן להוסיף טיפול בסדורל (Sedural), למשך יום או יומיים. תופעות הלוואי של תרופה זאת כוללים, כאב ראש, פריחה ותגובה המוליטית בחסרי האנזים G-Six-PD . 

ניתן לטפל בחולים עם סימני פיאלונפריטיס (Pyelonephritis) בקהילה אם אין סימנים של פגיעה במערכת עליונה ואם אין סימנים של אלח דם. כמובן שהחולות צריכות להיות מסוגלות ליטול טיפול באופן פומי ויש לנטר את מצבם בקפידה. בחולים אלו הטיפול המומלץ הוא על-ידי קווינולון למשך שבועיים או ברספרים אם החיידק רגיש לאנטיביוטיקה זו. אוגמנטין הוא אלטרנטיבה לטיפול בחיידקי גרם (gram) חיוביים. חולות שלא עומדות בקריטריונים אלו מטופלות באנטיביוטיקה במתן תוך ורידי בבית החולים.

תרבית שתן בסיום הטיפול בדלקת לא מסובכת בדרכי השתן – אינה נדרשת, אלא אם הסימנים לא חולפים. ברוב המקרים אין צורך בבדיקות הדמיה כמו אולטרה-סאונד, CT או IVP וגם לא בציסטוסקופיה מכיוון שבבדיקות אלה, ברוב המקרים, לא מתגלה פגם הניתן לתיקון. בדיקות אלו מוצדקות כאשר יש המטוריה (Hematuria) קבועה.

בזיהומים חוזרים יש להמליץ למטופלת להימנע משימוש בקוטל זרע הנמצאים גם בקונדומים ובדיאפרגמות ולמצוא שיטות אחרות למניעת הריון. שיטות יעילות לטיפול מונע בדלקת כוללות נטילה יומיומית של אנטיביוטיקה במינון נמוך או נטילתה רק לאחר קיום יחסי מין. במקרים אחרים ניתן לצייד את המטופלת באנטיביוטיקה, כשהמטופלת תחל ליטול את האנטיביוטיקה רק בהרגישה את הסימנים הראשונים של המחלה. 

טיפול מונע מומלץ לנשים הלוקות בזיהום בדרכי השתן פעמיים בחצי שנה ויותר, או שלוש פעמים בשנה ויותר. הטיפול מוריד השנות ב-95% ואינו גורם לפיתוח עמידות.

השימוש בחמוציות, Cranberries, אשר מתואר כיעיל במניעה מפריע לחיידק להקשר אל האורו-אפיתליום (Uro Epythelium), ושתית כוס אחת עד שלוש כוסות של מיץ חמוציות או נטילת כדורים המכילים ריכוז חמוציות, מורידה את ההישנות התסמינית של המחלה רק ב-12 עד 20 אחוזים. 

מספר מחקרים מראים שהשתנה לאחר קיום יחסי מין אינה מונעת דלקת בדרכי שתן. כמו כן, אין עדות לכך ששמירה על הגיינה מונעת הישנות הדלקת. בנוסף אין בנמצא הסבר הגיוני להדרכת החולה, כפי שרופאים רבים נוהגים, לגבי תדירות ההשתנה הרצויה, עיתוי ההשתנה, דפוס הניגוב, שימוש בשטיפות, אמבטיות חמות ושימוש בגרביונים.

המחברים מזכירים מספר נושאים נוספים שעדיין שנויים במחלוקת כמו: האם קיימים מדדים מנבאים לכישלון הטיפולי, מהו משך הזמן האופטימלי לטיפול והאם אסטרוגן חיצוני יעיל במניעה של הדלקת לאחר גיל הבלות.

המחברים מסכמים שדלקת בדרכי השתן היא מחלה נפוצה ושפירה יחסית, הטיפול צריך להיות בטוח, נוח ולא יקר. ברוב המקרים ניתן לטפל על סמך אנמנזה ברספרים למשך 3 ימים. 

המלצה זו לא עומדת בעינה באזורים גיאוגרפיים בהם לקווינולונים יתרון משמעותי עקב עמידות לרספרים. מספר שיטות מניעה קיימות ויש להתאימן לדפוס המחלה ולרצון האישה. ברוב המקרים אין צורך בביצוע בדיקות הדמיה. 

הערת המערכת: נראה שבארץ קיימים דיווחים באזורים שונים של עמידות גבוהה יותר לרספרים מזו שצוינה במחקר. לכן יש לשקול את ההמלצה לשימוש ברספרים בהתאם למידע הידוע לרופא המטפל באשר לשיעור העמידות באזור בו נמצאת המטופלת.

Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women, Stephan D. Fihn, NEJM, Volume 349:259-266