סקירה זו היא באדיבות הג’ורנאל קלאב המגזין המוקלט. באפשרותך להצטרף כמנוי לג’ורנאל וליהנות מידי חודש מ- 2 קלטות או דיסקים המכילים את מיטב הספרות העדכנית המקצועית בעברית (מתאים ביותר להאזנה בעת נהיגה..), וכן מכניסה חופשית לאתר הג’ורנאל קלאב לעיון בטקסטים המלאים של המגזינים, מהאפשרות לצבור נקודות זכות השתלמות וכן לצפות בחלק מהסקירות בשיטת מולטימדיה (האזנה + צפייה בשקפים). לפרטים והרשמה לחץ כאן. במערכת הגו’רנאל משתתפים עורכי e-Medוהעורך הראשי הוא ד”ר דרור דיקר.

בגיליון יוני של ה-BMJ התפרסם מאמר מקורי ואתו מאמר מערכת שעניינם טיפול התערבותי חדש למניעת תחלואה קרדיו-ווסקולרית המוגדר כ-“טיפול בעל השפעה מניעתית הגדולה מכל תוכנית מניעה אחרת בעולם המערבי”. הכותבים וולד ולאו (Wald and Law) מציעים שחולים במחלה קרדיו-ווסקולרית ידועה, וכלל האוכלוסיה מעל גיל 55 יטלו גלולה אחת המכילה: אספירין, סטטין, שלוש תרופות להורדת לחץ דם במינון מופחת וחומצה פולית.

אל ממסקנה זאת הגיעו החוקרים אחרי שסקרו 750 מאמרים אשר הקיפו כחצי מיליון משתתפים. על-פי הערכתם, גלולה כגון זאת תקטין את הסיכון לשבץ ולמחלת לב איסכמית בכ-80%. 

בעוד שרק אחד עד שני אחוזים מהנוטלים לא יוכלו להשתמש בגלולה המשולבת הנ”ל בשל תופעות הלוואי שלה, הרי התמותה הצפויה מתופעות הלוואי של הטיפול המונע לא תעלה על 1 מתוך 10,000 משתמשים.

החוקרים זיהו את קבוצות התרופות והויטמינים אשר משפיעים על LDL, לחץ הדם, רמות הומוציסטאין ותפקוד הטסיות. החוקרים חישבו את ההשפעה המשותפת של הורדת כל ארבעת גורמי הסיכון על הסיכון ללקות במחלה קרדיו-ווסקולרית והעריכו את ההשפעה על משך החיים הצפוי בעקבות נטילת ה”סופר גלולה”. על-פי הערכתם, 1 מכל 3 אנשים הנוטלים גלולה זאת יפיק ממנה תועלת ויזכה ל-11-12 שנים נוספות ללא שבץ או התקף לב.

החוקרים טוענים שאין צורך כלל להעריך את גורמי הסיכון בכל מטופל לפני תחילת הטיפול, מכיוון שהטיפול מועיל בכל דרגה של גורמי הסיכון. כמו כן אין צורך להעריך בבדיקות תקופתיות את יעילות הטיפול. 

כמובן שסופר גלולה זו לא תהיה יעילה בכל החולים: חוסמי בטא אינם מתאימים לחולים עם מחלת ריאה חסימתית, וחלק מהחולים אינם יכולים לסבול אספירין. יתכן ויש לבדוק השפעת הסטטינים על הכבד והשרירים ואת תפקוד הכליות בשל מעכב ה-ACE אך יעילותן של בדיקות שגרתיות כאלו לא הוכחה. 

לסיכום, טוענים המחברים שאסטרטגיה חדשה זו היא אמנם קיצונית ונועזת, אך ברת ביצוע. לדבריהם, יש לנטוש את הגישה המסורתית שבה כל אחד מגורמי הסיכון צריך להימדד ולקבל טיפול בנפרד. במקום זאת יש לקבל את הטענה שבחברה המערבית גורמי הסיכון קיימים ומופיעים אצל כל האוכלוסייה המבוגרת, כך שכולם למעשה נמצאים בסיכון קרדיו-וסקולרי. מכיוון שתוצאות המחלות הקרדיו-וסקולריות קשות, הרי שיש הרבה מה להרוויח ומעט להפסיד באסטרטגיה טיפולית נועזת זו.

האם התועלת הצפויה כה רבה? שואל רודגר’ס (Rodgers) מחבר מאמר המערכת. כל המרכיבים למעט חומצה פולית הוכחו כמועילים ללא ספק. מחקרים גדולים לגבי התועלת בשימוש בחומצה פולית מראים תוצאות מעודדות. על-פי מאמר המערכת, ניתן לצפות שתוך שנתיים יקטן הסיכון למחלה קרדיו-ווסקולרית במחצית. וסיכון זה יקטן עד ל-2/3 לאחר מכן.

האם שיעור תופעות הלוואי יהיה כה נמוך? ניתן אכן להעריך ששיעור תופעות הלוואי יהיה נמוך, בעיקר במינונים המוצעים. יש צורך, כמובן, בביצוע מחקרים נוספים בשילוב תרופות במינון נמוך כדי להעריך את שיעור תופעות הלוואי כדי לבסס את ההמלצה על השימוש בתרופה כעין זאת. אך מכיוון שתרופות אלו נמצאות בשימוש כה נפוץ בשילובים המוצעים סיכוי נמוך שמידע חדש לגבי תופעות הלוואי שלהם יתגלה.

במי כדאי לטפל? אין זה שנוי במחלוקת שכל הלוקים במחלה קרדיו-וסקולרית מתאימים לטיפול שכזה, אולם מחבר מאמר המערכת מטיל ספק לגבי התועלת בטיפול בכל האוכלוסיה מעל גיל 55, ומציע אמצעי מניעה אחרים לאלו שאינם חולים.

לסיכום מעלה המחבר טיעון נוסף, על פיו טיפול גורף כנגד מחלה קרדיו-ווסקולרית באוכלוסייה כולה, עלול ליצור רושם שמהלך מחלה זה הוא טבעי בחיי האדם. לשם כך יש לשלב הדרכה וחינוך להכרת גורמי הסיכון למחלת הלב ולכך שעישון, השמנה מסכנת חיים, רמות גבוהות של כולסטרול ויתר לחץ דם אינם הנורמה המקובלת. ולבסוף, האתגר המשמעותי ביותר הוא הבאת טיפול זה למדינות המתפתחות בהן רפואה מונעת כמעט ואינה בנמצא, והתחלואה הקרדיו-ווסקולרית בהן מוגדרת כמגיפה.

האם נכונה טענתם של וואלד ולאו, שלתוכנית מניעה זאת השפעה יותר גדולה מלכל תוכניות המניעה האחרות, שואל רודג’רס? ועונה יתכן שכן. 

הערת הג’ורנאל: פרסום המאמר ב-BMJ זכה לכותרות ועניין רב בכלי התקשורת ההמוניים בעולם ובארץ, ומן הסתם יש להניח שגם אליכם פנו מטופלים בשאלות באשר לתרופת הפלא הזו. צריך כמובן להדגיש שתרופה כזו המשלבת את כל המרכיבים שהוזכרו אינה קיימת בשוק עדיין, אך מעשית ניתן כמובן כבר היום לטפל בכל המרכיבים בנפרד.

גישה גורפת להתחיל טיפול מונע בכל האוכלוסיה מעל גיל 55 נראית עדיין קיצונית מידי, במיוחד לאנשים בריאים עם רמות תקינות של לחץ דם, סוכרים ושומנים בדם. בקבוצות הסיכון ממילא המרכיבים של “סופר הגלולה” נמצאים כבר בשימוש במרבית המקרים. אם התעשייה הפרמצבטית אכן תפתח גלולה המשלבת את כל המרכיבים, וכתוצאה מכך ניתן יהיה להגדיל את נוחיות והיענות הטיפול הרי שיש ודאי לברך על הרעיון.

A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. N J Wald. BMJ 2003;326:1419 (28 June).

A cure for cardiovascular disease? BMJ 2003;326:1407-1408