ד”ר אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

העתקה התפתחותית של מפרק הירך (DDH) כוללת בחובה את כלל המצבים של דיספלזיה של מפרק הירך, כולל נקיעה מלאה. רק מיעוט מהמפרקים פרוק או לא יציב, וברובם קיימת דיספלזיה בלבד. החוקרים נוקטים בשיטה של בדיקת כל התינוקות הנולדים בבית החולים בו הם עובדים, אך נוכחו כי בשיטה זו עלולים לגרום לטיפולים מיותרים בתינוקות אשר ישתפרו ספונטנית. בהתבסס על מחקריהם הקודמים הם פיתחו את ההגדרה של DDH “אמיתי”.

השיטה המקובלת עליהם לטיפול היא השימוש ברצועות פבליק מוקדם ככל האפשר. מחקרים קודמים הוכיחו כי ככל שהטיפול מתחיל בגיל מוקדם יותר, משך הטיפול קצר יותר וסיכויי ההצלחה גבוהים יותר. החוקרים לא מצאו בספרות עבודה שבדקה את התוצאות בשימוש בשיטת פבליק תוך השוואה לנתונים דמוגרפיים, ממצאים סונוגרפיים ממצאים קליניים, גיל בתחילת הטיפול ומשך הטיפול.

שיטות

החוקרים פיתחו שיטה בה כל תינוק נבדק מייד עם היוולדו בבית חולים רמב”ם ועובר בדיקת אולטרה-סאונד. כאשר הבדיקה תקינה משוחררים התינוקות, וכאשר הבדיקה אינה תקינה, נבדקים התינוקות בשנית שבועיים או 6 שבועות לאחר מכן בשנית על פי דרגת הממצא הסונוגרפי, ובמידה ואין שיפור במצבם, מתחיל הטיפול. על פי הגדרת החוקרים, התינוקות המטופלים על ידיהם לוקים ב DDH אמיתי.

בין השנים 2001-1992 נבדקו 45404 תינוקות. כ-70% מהתינוקות נבדקו על ידיהם גם בהמשך המעקב, ו-30% טופלו במקומות אחרים ואבדו למעקב. כדי לסלק את השפעת עקומת הלמידה הם מדווחים רק על התוצאות בין השנים 2001-1996.

בתקופה זו טיפולו החוקרים ב-127 מפרקי ירכיים של 75 תינוקות (6 בנים ו-69 בנות). הממצאים הסונוגרפיים הקשים יותר נמצאו דווקא אצל התינוקות עם הממצאים הקליניים הדלים יותר. באותה תקופה אובחנו עוד 1681 תינוקות אשר השתפרו ספונטנית והיו תקינים קלינית ורנטגנית בגיל שנה.

תוצאות

משך הטיפול היה ארוך יותר דווקא במפרקים היציבים. לא נמצא מתאם בין דרגת החומרה הסונוגרפית ובין משך הטיפול, אם כי היתה נטייה לטיפול ארוך יותר בדרגות החמורות יותר. גם לגיל לא היתה משמעות, אך יש לזכור כי כל התינוקות החלו לקבל טיפול בגיל נמוך מ-14 שבועות.

3 מפרקי ירכיים בשתי תינוקות לא הגיבו לטיפול אך לא נמצאה סיבה ברורה לכך. כל שלושת המפרקים הגיבו היטב לשחזור סגור וקיבוע בגבס.

בגיל שנה הראו 123 מפרקים תוצאה טובה, ובמפרק אחד הופיע נמק אווסקולרי דרגה 1 שחלף עד גיל 3 בילדה שטופלה ברצועות פבליק עקב מפרק לא יציב מסוג 3.

דיון

בעבודתו המקורית של פבליק בה הוא דיווח על 1424 תינוקות לא היו מקרי AVN בתינוקות שהגיבו לשיטתו, אך היו 17.9% בתינוקות בהם שיטתו נכשלה והם טופלו בשיטות אחרות. כל התינוקות בהם הופיע נמק אווסקולרי סבלו מנקיעה ולא מדיספלזיה בלבד, ולדעת המחברים לאבחנה המאוחרת היה חלק ניכר בבעיה. חוקרים רבים אחרים דיווחו גם הם על אחוזי נמק אווסקולרי נמוכים בשימוש בשיטת פבליק.

במחקר הנוכחי טופלו כל התינוקות בגיל מוקדם מאד, ודבר זה מסביר את ההצלחה בטיפול. החוקרים מייחסים את הכישלונות לדרגה החמורה של דיספלזיה במקרים הללו, אולם הדבר אינו משמעותי סטטיסטית, ועם מספר קטן כזה של כישלונות לא ניתן לדעתי להסיק שום מסקנה. משך הטיפול הקצר במפרקים לא יציבים קלינית מתאים לעובדה שהממצאים הסונוגרפיים היו קלים יותר. גם עבודות קודמות הראו ריפוי עצמוני של מפרקים כאילו. רצוי בהחלט להתבסס על הממצאים הסונוגרפיים לאבחנה ולטיפול של העתקה התפתחותית של מפרק הירך.

Treatment of true developmental dysplasia of the hip using Pavlik’s Method

Eidelman M, Katzman A, Freiman S, Peled E, Bialik V.

Journal of Pediatric Orthopaedics part B, 12:253-258; 2003