האבחנה של TTP היתה מבוססת על טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית מיקרו אנגיופאתית, ליקויים נויורולוגיים וכיליתיים וחום (1).

בנוכחות כל הפרמטרים התמותה היתה 90%. עם הכנסת הפלסמהפרזיס ב-1977 (2) הפרמטרים לאבחון נעשו פחות נוקשים ואחוז המבריאים הגיע ל-80 ויותר. נשארו 10-20% חולים עם מחלה פעילה, ומקובל לכרות להם את הטחול, לתת אימונוגלובולין במינון גבוה, וינקריסטין ועוד (3, 4). למרות מכלול הטיפולים, ישנם חולים עם TTP כרוני פעיל הנזקקים לפלסמהפרזיס בתדירויות שונות בכדי לדכא את התופעות הקליניות.

TTP קיים בשתי צורות: חסר תורשתי של מטלופרוטאינזה ADAMTS 13 או חסר נרכש בגלל הופעת נוגדנים כנגד האנזים (3, 4).

Rituximab הוא Chimeric Antibody נגד אנטי CD2O הנמצא על קרום תאי לימפוציטים מסוג B. לימפוציטים אלו מעורבים בתהליכים אימונולוגיים שונים.

לאחר הידיעות הראשוניות על הצלחה טיפולית ב-Rituximab לחולים עם ITP, דיווחו Chemnitz (et al (5 על ניסיון טיפולי ב-TTP. הרקע התיאורטי הוא נוכחות נוגדן מסוג lgG בפלסמה של חולי ITP ו-TTP.

במקרה הראשון מתוארת חולה בת 39 עם TTP. בפלסמה נמצאה פעילות הפרוטיאינזה מתחת ל-1% מהנורמה ונוכחות אינהיביטורים לפרוטאינזה. תוך כדי טיפול בהחלפת פלסמה וגלוקוקרטיקואידים מצבה החמיר. הופיעו תופעות נוירולוגיות ואוטם שריר הלב. הוספת וינקריסטין לא שינתה את המצב. אז ניתנו 4 טיפולים חד-שבועיים של Rituximab במינון 375 מ”ג/מטר מרובע. פעילות האנזים חזרה לנורמה ופעילות הנוגדן ירדה ל-0. אין המשך מעקב.

במקרה השני מדובר באשה בת 37 עם TTP שמצבה החמיר תוך כדי טיפול בגלוקוקורטיקואידים שיחלוף הפלסמה ומתן וינקריסטין. חולה זו קיבלה פעמיים ריטקוסימב. חולה זו נהנית מהפוגה קלינית ומעבדתית שנה לאחר הטיפול.

Gutterman וחבריו (6) מתארים 3 חולי TTP אשר טופלו בריטוקסימב לאחר כישלון הטיפולים השגרתיים. שני חולים טופלו ע”י שמונה מחזורים טיפוליים וההפוגה במחלה נמשכה 23; 17 חודשים. חולה שלישית טופלה ב-4 מחזורים של ריטוקסימב, נכנסה להפוגה בת 60 יום עד לפטירתה “מסיבות לא קשורות למחלתה”.

חולה נוספת מתוארת גם היא ע”י TSAI (7). מדובר באשה שבגיל 27 סבלה מ- TTP וטופלה בשיחלופי פלסמה ומתן וינקריסטין. החולה נהנתה מהפוגה עד להופעת אירוע מוחי בגיל 35 ללא סטיות בבדיקות המעבדה. MRI איתר אוטם מוחי. כעבור 3 שבועות היתה עדות מעבדתית ל-TTP. היא טופלה בפלסמהפרזיס וגלוקוקורטיקואידים. תופעות נוירולוגיות נמשכו ב-15 החודשים הבאים עם אירועי טשטוש ראייה וסחרחורת, למרות טיפול קבוע בציקלופוספמיד ופרדניזון. החולה טופלה בשמונה מחזורי ריטוקסימב ונהנית מהפוגה של 16 חודשים.

Zheng וחב’ (8) מתארים חולה בת 42 עם TTP שטופלה תחילה ב-IVIG ללא השפעה, לאחר מכן בשיחלופי פלסמה ובהמשך בפרדיניזון ואספירין כולם ללא תועלת. כריתת טחול ומתן וינקריסטין ביחד עם הפלסמהפרזיס השיגו הפוגה חלקית. כ-10 ימים לאחר הפסקת הטיפול נמצאה שוב טרומבוציטופניה. החולה טופלה בפלסמהפרזיס עם Cyclosporine שהשיגו הפוגה בת 4 חודשים. בשנה הבאה היו 4 התלקחויות של המחלה עם ביטויים נוירולוגיים, כולל עיוורון, חירשות ופגיעה כילייתית שהופיעו תוך כדי שחלופי פלסמה ומתן ציקלופוספימיד. ביום ה-849 למחלה הפעילה הוחל במתן ריטוקסימב 350 מג”ר/מטר מרובע וציקלופוספמיד 1 ג”ר/מטר מרובע אחת ל-7-14 ימים. קיבלה 4 מחזורי טיפול. 10 חודשים מהפסקת הטיפול החולה בהפוגה קלינית ומעבדתית. הנזק הנוירולוגי שקדם לטיפול (עיוורון, חירשות) נשארו.

במאמר המערכת מסכם Gearge (9) אשר מרכז את ה-Oklahoma TTP-HUS Rigistry כי מספר חולים יהנו מ-Intensive immunesuperession.

הערות:

א. כמו בלימפומות, כך כנראה גם ב-TTP תחילה ניסו טיפול בריטוקסומב בלבד ובמשך הזמן הכירו בעובדה ששלוב כימו אימונותראפי נותן תוצאות טובות יותר.

ב. גם טיפול זה אינו משיג הפוגה צמיתה. למרות זאת במחלה כרונית פעילה עם התחלואה המתמשכת בטיפול ע”י פלסמהפרזיס והסיכון המתמיד במחלה כרונית מצדיקים את מתן הטיפול הזה.

ג. כפי שמדווח כאן, הניסיון המצטבר מתייחס למקרים בודדים. היות וחולי TTP קשים אינם רבים, קשה להשיג מסקנה חד משמעית לגבי טיפול ב- Rituximab במחלה זו. הניסיון הראשוני בהחלט מעודד.

1. Amorosi EL, Ultmann JE Thrombotic thrombocytopenic purpura : report of 16 cases and review of the literature. Medicine.1966; 45: 139-159.

2. Bukowski RM, King JW and Hewlett JS Plasmapheresis in the treatment of therombotic thrombocytopenic purpura. Blood.1977; 50: 413-417

3. Furlan M, Robles R, Galbusera M et al. Von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic-uremic syndrome N.Engl.J.Med.1998, 339; 1578-1584

4. Tsai HM, Lian EC.; Antibodies to von Willebrand factor cleaving protease in acute Thrombotic thrombocytopenic purpura . N.Engl.J.Med. 1998; 339: 1585-1594.

5. Chemnitz J. Draube A. Scheid C. et al. Successful treatment of severe thrombotic thrombocytopenic purpura With the monoclonal antibody Rituximab Am.J. Hemat. 2002; 71: 105-108.

6. Gutterman LA, Kloster B, Tsai HM. Rituximab therapy for refractory thrombotic thrombocytopenic purpura Blood cells Mol. Dis.; 2002, 28: 385-391

7. Tsai,HM, Shulman K. Rituximab induces remission of cerebral ischemia caused by thrombotic thrombocytopenic purpura. Europ.J. Haematol. 2003; 70: 183-185

8. Zheng X, Pallera AM, Goognough LT. Et al Remission of chronic thrombotic thrombocytopenic purpura after treatment with cyclophosphamide and Rituximab Ann Int. Med. 2003; 138: 105-108

9. George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura: From the bernch to the bedside,but not yet to the community Ann.Int.Med. 2003; 138: 152-153.