דר’ אורי גבעון , עורך מדור אורטופדיה

בסקירה קודמת הצגתי את מאמר התומך בשימוש בהערכת הליכה תלת ממדית ממוחשבת כדי להעריך את מצבם של ילדים הלוקים בשיתוק מוחין. מערכות הערכת תנועה ממוחשבות דורשות שימוש בציוד מתוחכם ויקר וכן הכשרת צוות מנוסה. כאשר ציוד כזה אינו זמין ניתן לבצע הערכת הליכה ויזואלית ולתאר את ההליכה. בעבר פותחו מספר שיטות לצורך הערכת הליכה ויזואלית אולם הן מסובכות ואמינותן לא נבדקה. מספר חוקרים השתמשו בעבר במצלמות וידאו כדי להעריך את צורת הליכה, אך גם שיטה זו לא הראתה אמינות. כותבי המחקר החליטו לפתח שיטת הערכת הליכה ויזואלית פשוטה שתאפשר הן שימוש גם בארצות בהן אין נגישות למעבדת הליכה ממוחשבת והן שימוש בהערכה רטרואקטיבית של סרטי וידאו ישנים. השיטה פותחה בהתבסס על ממצאים ומידע שנאספו במעבדת ההליכה בה הם עובדים, ומטרת המחקר היתה לבדוק את אמינות השיטה.

שיטות – שיטת הערכת ההליכה מבוססת על מילוי טבלה של 17 ממצאים לגבי כל רגל בילדים הולכים הלוקים בשיתוק מוחין. הממצאים כוללים את התכונות העיקריות של ההליכה הפתולוגית בילדים אילו. הנתונים הנבדקים הם מהגוו, האגן, מפרק הירך, הברך, הקרסול וכף הרגל, והבדיקה מתבצעת במישור הקדמי (coronal), הצדי (sagittal) והרוחבי (transverse) של הגוף. טווחי התנועה התקינים ניתנו בטבלה כדי להקל על המעריכים, ונקבעו כללים מדויקים לציון הניתן לכל נתון. סימוני עור משמשים להקלת הערכת המישור הרוחבי (ראה נספח). הזויות התקינות חושבו מתוך נתוני מעבדת התנועה ע”ש Anderson בבית החולים האורתופדי Princess Margaret Rose באדינבורו, סקוטלנד. הסטיות מהתקין חושבו כדלהלן: ממוצע תקין + 1.5 סטיות תקן ציון 0, חריגה של בין 1.5 סטיית תקן ל-4.5 סטיות תקן ציון 1, מעל 4.5 סטיות תקן מהממוצע לאוכלוסייה תקינה ציון 2. נובע מכך שככל שהציון גבוה יותר, קיימות יותר פתולוגיות, וככל שהוא נמוך יותר מצב הנבדק קרוב יותר לתקינות מלאה.

נבדקו סרטי וידאו של 5 חולים עם אבחנה ברורה של שיתוק מוחין שנותחו. לכל החולים היתה בדיקה טרום ניתוחית ובדיקה נוספת לפחות שנה לאחר מכן. סרטי הוידאו כללו צילום מלפנים, מאחור ומהצד. את הסרטים בדקו 5 בודקים מנוסים בהערכת הליכה, וכל הסרטים נבדקו פעמיים על ידי כל בודק בסדר שונה.

נבדקו המתאם בין הבדיקות השונות של אותו בודק (Intraobserver) והמתאם בין כל הזוגות האפשריים של הבודקים (Interobserver). כמו כן נבדק המתאם בין כל הבודקים לגבי כל אחד מהנתונים שנבדקו. מכיוון שסטנדרט הזהב להליכה המקובל היום הוא בדיקת הליכה ממוחשבת נבדקו הפרמטרים המבוטאים בזוויות גם מול נתוני בדיקת ההליכה הממוחשבת.

תוצאות – מתאם בין בדיקות חוזרות של אותו הבודק (Intraobserver) נמצא גבוה בכל הבודקים. לא נמצאה אי התאמה גבוהה אצל אף אחד מהבודקים. הטעות המירבית היתה 3.2 נקודות, כך שכל שינוי גבוה ממספר זה מהווה ממצא משמעותי בבדיקה.

המתאם בין הבודקים שונים היה גבוה גם הוא. נמצאה התאמה מלאה ב-70% מהפרמטרים שנבדקו. ערכי Kappa היו חיוביים לכל הפרמטרים ונעו בין 0.17 לכיפוף מפרק הירך ב swing לבין 0.94 להנחת כף הרגל בתחילת הצעד.

המתאם של הפרמטרים שהושוו לבדיקת ההליכה הממוחשבת היה מלא ב-64% מהנתונים שנבדקו. המתאם הטוב ביותר היה לגבי יישור של הקרסול ב-swing והנמוך ביותר לגבי יישור הברך ב-stance. מבחן ההליכה הויזואלי הדגים רגישות גבוהה לשינויים שחלו לאחר ניתוחים. ניתנו ציונים נמוכים באופן מעודד בבדיקות החוזרות של הנבדק הבריא בסדרה ונראה שינוי גדול בין שתי הבדיקות של החולים שעברו ניתוחים במספר אברים.

דיון – הבדיקות שנערכו הראו מתאם גבוה בין הבודקים השונים. המתאם היה טוב יותר במישור הצדי וטוב פחות במישור הקדמי. המתאם היה טוב יותר בחלקים המרוחקים של הגפיים התחתונות מאשר בחלקים המקורבים. המתאם לגבי המישור הרוחבי היה טוב במיוחד לגבי זווית כף הרגל. סימוני העור וצילומי תקריב של כפות הרגליים שסייעו לבודקים.

המתאם עם הממצאים המספריים של בדיקת ההליכה הממוחשבת היה גם הוא גבוה והגיע לכשני שלישים מהנתונים. הבדל בין נתוני הערכה ויזואלית ונתונים מספריים מבדיקת הליכה ממוחשבת אינו בהכרח אומר שהבדיקה הויזואלית שגויה. חלק מהערכת ממצאי הבדיקה הממוחשבת כולל גם בדיקת צילומי וידאו של הנבדק, ולעתים דווקא הממצא הויזואלי נכון יותר. דוגמה טובה לכך היא מצב של דורסיפלקסיה של כף הרגל דרך ה midfoot, שאותו בדיקה בטכנולוגיה של חברת Vicon תזהה דווקא כיישור מוגבר של הקרסול, ואילו צפייה בנבדק תזהה עקב במנח תקין או אף מורם.

הרגישות שזוהתה במחקר אפשרה זיהוי שינוי גבוה מהטעות הממוצעת בכל החולים שעברו ניתוח לתיקון הפרעת ההליכה. הטעות הממוצעת של כל הבודקים היתה 3.2, אך כאשר נבדקה הטעות בין הבודקים היציבים ביותר ירדה הטעות ל-3. יש לקחת בחשבון כי לשתי הרגליים יש השפעה הדדית, וכי ניתן לחבר את הציון של שתי הרגליים על מנת להגדיל את רגישות הבדיקה.

כותבי המחקר מציינים כי פיתחו את השיטה למען ארצות מתפתחות אשר אינן יכולות לאפשר לאזרחיהן את השיטה המתקדמת יותר והמועדפת בדיקת ההליכה הממוחשבת. בישראל המצב שונה במעט בלבד. כיום קיימת בישראל מעבדה אחת ומעבדה נוספת נמצאת בשלבי בניה ורכישת ציוד ותתחיל לפעול בתוך שנה, אך הבדיקה אינה נמצאת בסל הבריאות ואינה מאושרת על ידי הגורמים המבטחים באופן גורף. הוספת הבדיקה לסל הבריאות תאפשר לתת לחולים בישראל טיפול רפואי טוב בהרבה, ומדויק יותר. יתרה מזו, יש סבירות גבוהה כי היום מבוצעים ניתוחים מיותרים עקב הערכה לקויה של צורכי חולים בשיתוק מוחין, והניתוחים מבוצעים במספר שלבים ולא באירוע אחד המאפשר אשפוז אחד בלבד ותהליך שיקומי קצר יותר. שימוש בבדיקת הליכה תלת ממדית ממוחשבת, יוכל אף לחסוך בהוצאות למערכת הבריאות בטווח הארוך. עד הכנסת הבדיקה הממוחשבת לסל הבריאות, ניתן להשתמש בבדיקה הויזואלית, אך בהחלט אין לראות בה תחליף שווה ערך.

נספח: כללי הערכת ההליכה – לחצו כאן

Edinburgh visual gait score for use in cerebral palsy

Read HS, Hazlewood ME, Hillman SJ, Prescott RJ, Robb JE.

Journal of Pediatric Orthopaedics A, 23:296-31; 2003.