Matthias Buchner MD, Desiderius Sabo MD Clinical Orthopaedics and Related Research, 406:155-164; 2003

קיבוע קרסול נחשב עדיין לטיפול המועדף בשינויים ניווניים של הקרסול על רקע פוסט-טראומטי, על רקע ניווני ראשוני, על רקע זיהומי או דלקתי ועקב אי יציבות קיצונית, וזאת עקב התוצאות הלא וודאיות של החלפת קרסול מלאה. הפעולה ניתוחית היא תובענית, ואחוז הסיבוכים המדווח בספרות מגיע ל-60%. רוב הדיווחים הם על מעקב לטווח קצר אחר אוכלוסיית מנותחים לא אחידה.

מטרת מחקר זה להציג תוצאות ארוכות טווח אחר אוכלוסייה שנותחה בשתי טכניקות ניתוחיות בלבד ועקב התוויה אחת בלבד שינויים פוסט טראומטיים בקרסול.

שיטה וחולים

60 חולים נותחו בין 1979 ו-1997 ועברו קיבוע קרסול. 7 חולים הוצאו מאוכלוסיית המחקר עקב קיבוע מפרק נוסף או עקב שינויים ניווניים מתקדמים במפרק הסוב-טלרי בעת קיבוע הקרסול. 48 חולים היו זמינים למעקב ורובם נבדקו.

הגיל הממוצע של החולים בעת הניתוח היה 50.7 שנים, היו בהם 27 גברים ו-21 נשים ומשך המעקב הממוצע היה 9.3 שנים. הזמן הממוצע בין הפציעה הראשונית לקיבוע הקרסול היה 11.2 שנים.

הטראומה הראשונית טופלה ניתוחית ב-42 מהחולים ושמרנית בשישה. ב-18 חולים היה ניתוח נוסף לפני קיבוע הקרסול. הפגיעה הראשונית היתה שבר בימלאולרי ב-23 חולים, שבר פילון ב-11, שבר פריקה של הקרסול ב-6 חולים, פגיעה רצועתית ב-6 ושבר בטאלוס בשני חולים.

קיבועי הקרסול בוצעו באמצעות מקבע חיצוני בשיטת AO או בשיטה של בורגי AO אלכסוניים. בשתי השיטות קובעה הרגל למשך 12 שבועות בגבס או במקבע החיצוני.

החוקרים השתמשו להערכת החולים בשאלון החברה האמריקאית לכף רגל וקרסול והרגל הושוותה לרגל השניה. השאלון מעריך כאב, תפקוד, מרחק הליכה, תבנית הליכה, טווחי תנועה, יציבות ומנח כף הרגל ונותן ציון מ-0 עד 100. כמו כן נבדקו תעסוקת החולים וסרגל כאב ויזואלי. נבדקו צילומי רנטגן של שתי בפות הרגליים לנוכחות שינויים ניווניים במפרקים האחרים בכף הרגל.

תוצאות

44 מהחולים מסרו כי יסכימו לעבור את הניתוח שנית או ימליצו עליו לאחרים. 3 חולים לא היו מרוצים עקב כאבים מתמשכים וחולה אחד עקב מהלך השיקום הארוך והמסובך. הכאב ירד מ-8.8 בסולם הכאב הויזואלי ל-3. ארבעה חולים נזקקו למשככי כאבים באופן קבוע. 18 מהחולים נזקקו לנעליים אורתופדיות מיוחדות ו-10 חולים נזקקו למדרסים. 25 מהחולים חזרו לעבודתם הקודמת, 9 חזרו לעבודה קלה יותר ו-9 לא הצליחו לחזור כלל לעבודה.

הציון הממוצע בשאלון הקרסול וכף הרגל היה 73.6 כאשר ך-13% מהחולים היה ציון מעולה ול-60% ציון טוב. לפני הניתוח לרוב החולים היה ציון גרוע. בבדיקת המעקב היתה צליעה קשה או ניכרת אצל 30 חולים ואילו אצל 18 חולים לא היתה צליעה כלל. תנועת המפרק התת טלרי הממוצעת היתה 54% מאשר ברגל השניה , והירידה היתה במתאם לציון נמוך בשאלון כף הרגל.

בצילומי הרנטגן נמצא כי לחלק מהמנותחים קובע הקרסול בעמדת כיפוף כפי, וככל שזווית זו היתה גבוהה יותר היה ציון כף הרגל נמוך יותר. כמו כן נמצא מתאם בין ציון נמוך ובין שינויים ניווניים במפרקי כף הרגל.

ב-8% מהחולים היה חוסר איחוי וזיהום תועד ב-23% כאשר ב-8% הזיהום חייב ניתוח נוסף. ב-19% מהחולים בוצע ניתוח נוסף עקב סיבוכים של הקיבוע. בשני חולים הופיעו שינויים של RSD ובחולה אחד הופיע שבר מאמץ. לא נמצא הבדל משמעותי בין שיטות הניתוח השונות.

דיון

לטענת הכותבים מחקרם הוא המחקר הראשון המדווח תוצאות מעקב ארוך טווח אחר חולים עם קיבוע קרסול שבוצע בצורה אחידה ועקב אבחנה אחידה. הם מדגישים את התוצאות הטובות ואת שביעות הרצון של המנותחים הגבוהה מ-90%. לא נמצאה ירידה בשביעות הרצון עם התקדמות הזמן. נמצאה ירידה משמעותית בכאב בהשוואה לתקופה הטרום ניתוחית.

כמות הניתוחים החוזרים היתה גבוהה אולם בגבולות הסביר יחסית לכמות הסיבוכים שדווחה בספרות לניתוחי קיבוע קרסול עד 60%. לא נמצאו גורמים הקשורים לשכיחות גבוהה של אי איחוי, אולם המחברים מציינים כי מספר מקרי אי האיחוי היה נמוך ולא איפשר הערכה סטטיסטית משמעותית.

במחקר זה לא נמצאו הבדלים בין שתי שיטות הניתוח, בניגוד לממצאי מחקר קודם שהראה שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אצל מנותחים עם מקבע חיצוני. החוקרים מייחסים את ההפרש לכך שמקבע חיצוני נמצא בשימוש בדרך כלל בחולים עם בעיה סבוכה יותר לאחר זיהומים, לאחר שברים פתוחים וכו’.

העמדה המומלצת לקיבוע הקרסול בספרות היא במנח ניטרלי, בוולגוס קל, סיבוב חיצוני קל ותזוזה אחורית של הטאלוס ביחס לעצם השוק. סטייה מכל אחד מהמאפיינים הללו מביאה לקושי בהליכה ולפגיעה במפרקים אחרים, הן בברך והן במפרקי כף הרגל. כיפוף כפי מביא לסיבוב חיצוני מוגבר כדי להשיג clearance של כף הרגל, ליישור יתר של הברך, לחץ לוולגוס של הברך עם פגיעה ברצועה הפנימית של הברך ועומס במפרקי כף הרגל. מנח של העקב בוורוס יביא לעומס על הצד החיצוני של כף הרגל. תזוזה קדמית של הטאלוס תביא לקיצור המנוף של הקרסול, לעומס מוגבר על כל מפרקי כף הרגל וליישור יתר בברך. דרישות אילו למנח הקרסול תובעניות מאד וקשות להשגה. במחקר הנוכחי נמצאה זווית כפית קטנה מ-5 מעלות, רק ב-62% מהחולים אם מתאם בין זווית גבוהה יותר ותוצאות גרועות. לזיוות בווארוס או בוולגוס לא היתה השפעה על תוצאות מחקר זה.

התוצאות הרנטגניות של מחקר זה הראו החמרה יחסית במצב מפרקי כף הרגל לאחר קיבוע הקרסול, אך עם התקדמות איטית יחסית. ציון כף הרגל היה נמוך יותר בצורה משמעותית בחולים עם שינויים ניווניים חמורים יותר, אך לא נמצא מתאם עם משך הזמן בין הטראומה הראשונית והקיבוע כפי שנמצא במחקרים אחרים. החוקרים מדגישים את חשיבות המפרק התת טלרי אליו מועבר רוב העומס לאחר קיבוע קרסול. לדעתם, כאשר יש ארתרוזיס משמעותית במפרק זה בעת קיבוע הקרסול יש לקבע גם אותו. יש להסביר למנותחים כי דרגה מסוימת של ארתרוזיס עתידה להתפתח במפרק התת טלרי בכל מקרה.

הממצא של הגבלה בתנועות המפרק התת טלרי מיוחס לתקופת הקיבוע הארוכה בגבס בקבוצת המנותחים כאן. היה מתאם בין ההגבלה בתנועות ובין התוצאה הקלינית, והחוקרים ממליצים למצוא טיפול פונקציונלי יותר לתקופה לאחר הניתוח.

לסיכום, הכותבים ממליצים על הניתוח לאור התוצאות הטובות יחסית שהושגו לטווח ארוך, אך מדגישים את הצורך בטכניקה ניתוחית מדויקת.