Scott J. Luhmann MD Journal of Pediatric Orthopaedics. 23:199-202; 2003

עם העלייה בפעילות הספורטיבית של בני נוער יש עלייה מקבילה במספר הפציעות של בני נוער וילדים, בעיקר באזור הברך. אבחון מדויק של הברך קשה אף בתנאים אופטימליים, וקשה יותר בילדים, הן בגלל היבטים פסיכולוגיים והן בגלל המבנה המסובך של הברך הלא בשלה. יש אבחנות הנוספות לאבחנה המבדלת, בעיקר שברים של לוחיות הצמיחה השונות, אך מאבחן מנוסה בתחום יכול להגיע לרמת דיוק גבוהה.

מאמרים מעטים עסקו באבחון בעיות ברך הילדים ובני נוער, ביניהם מאמר של Stanitski ואחרים אשר דיווח על שכיחות קרע ACL ב-47% מהנבדקים, קרע במניסקוס ב-30%, פגיעה משולבת של ACL ומניסקוס ב-16% ופגיעה אוסטיאוכונדרלית ב-7%. מחקר אחר שבוצע בידי Bergstrom ואחרים מצא ב-30 ברכיים 15 פגיעות ברצועה צידית, 13 קרעי ACL, 10 פגיעות פטלופמורליות, 5 קרעים במניסקוס, 4 קרעים ב-PCL, 4 קרעים ב arcuate ligament ו-2 קרעים ב popliteus. מכאן ניתן לראות כי קשה לקבוע רשימת אבחנות אופייניות לפגיעות ברך בילדים, אך הבנה מעמיקה שלהן תאפשר אבחון הבעיה תוך שימוש מינימלי בקרינה ובבדיקות פולשניות.

שיטות

נערך סקר רטרוספקטיבי של פגיעות ברך חדות עם תפליט בילדים ובבני נוער במשך 6 חודשים במחצית השניה של שנת 1999. הבירור בוצע במרפאת הרופא על ידי אורתופדים עם התמחות נוספת באורתופדית ילדים. במחקר נכללו ילדים עם תפליטים טראומטיים בלבד ללא סיפור של ניתוחים קודמים בברך או עבר של מחלות דלקתיות.

כל הילדים עברו בדיקה גופנית וסידרה של 4 צילומי רנטגן ישר, צדדי, צילום notch וצילום אקסיאלי של הפיקה ( Merchant view) ששימש לאבחון אי יציבות או סטייה של פיקת הברך. תפליטים אובחנו בבדיקה פיסיקלית כאשר תפליט קטן הוגדר כ”נמוש אך לא נראה”, תפליט בינוני גרם לנפיחות סופרה-פטלרית נראית לעין ותפליט גדול הוגדר כברך נפוחה במתח. שאר הבירור, כגון בדיקת תהודה מגנטית, והתערבויות ניתוחיות בוצעו על פי החלטת האורתופד המטפל.

תוצאות

44 חולים עם 44 ברכיים פגועות אותרו במהלך המחקר. 25 מתוכם היו בנים ו-19 היו בנות, הגיל הממוצע היה 14.8 (18-8.3). 6 חולים היו צעירים מגיל 13. הזמן הממוצע בין הפגיעה לבדיקה הראשונה היה 17 ימים. 28 חולים דיווחו על שמיעת קול קריעה מהברך בעת הטראומה וכולם התלוננו על כאב מיידי ונפיחות בתוך 6 שעות מהחבלה. התפליט היה קטן ב-10 חולים, בינוני ב-20 וגדול ב-14. העיסוק הספורטיבי היה כדורגל, כדורגל אמריקאי, הוקי, כדורעף, אופניים, שיעורי התעמלות רגילים ופעילות יומיומית.

הצילומים היו תקינים ב-35 חולים ופתולוגיים בתשעה. ב-7 חולים נמצאו ממצאים פטלו-פמורליים, נמצא שבר Segond אחד ושבר אחד ב- tibial eminence. בדיקות MRI בוצעו ב-29 חולים, עקב אבחנות של קרע ACL, קרעים במניסקוס, גופים חופשיים ושברים תוך מפרקיים. כל הקרעים במניסקוס אובחנו ב MRI ואושרו בניתוח.

בסך הכל נמצאו 55 אבחנות ב-44 הברכיים. 16 קרעים ב ACL ( שניים עשר מלאים וארבעה חלקיים), 16 קרעים במניסקוס (7 בפנימי ו-9 בחיצוני), 14 פריקות או תת פריקות פטלו-פמורליות, 3 פגיעות MCL, 2 שברים בפיקה, 2 פגיעות ברטינקולום, קרע PCL אחד ושבר של tibial eminence אחד. לא נמצא מתאם כל שהוא בין סוגי הפציעות וקבוצות גיל. מנגנון הפגיעה היה בלתי ישיר ב-30 ברכיים וישיר ב-14.

ה POP הקלאסי הנשמע בעת הפגיעה דווח ב-33 ברכיים, וב-26 מתוכן היה מדובר בקרע ACL או בפגיעה פטלו-פמורלית.

נמצא הבדל בין המינים. רוב פגיעות המניסקוס והACL נמצאו בבנים, ורוב הפגיעות הפטלו-פמורליות נמצאו בבנות. פגיעות כדורגל אמריקאי היו בעיקר פגיעות רצועתיות וקרעי מניסקוס. בפגיעות כדורגל אירופאי נמצאו קרעים ברצועות ובמניסקוס אך גם 3 פגיעות פטלו-פמורליות. שאר הפגיעות הפטלו-פמורליות היו בפעילויות אחרות.

טיפול ניתוחי בוצע ב-21 ברכיים 10 שחזורי ACL, 6 כריתות מניסקוס, 5 תפירות מניסקוס, 4 patellar realignment, 2 הוצאות גופים חופשיים ושזור שבר ב tibial eminence. כל המטופלים חזרו לפעילות ספורט מלאה.

דיון

הקושי באבחון פגיעת ברך בילדים מוכר וידוע, עקב ריבוי המרכיבים העלולים להיפגע בברך הילד. הילדים לעתים קרובות אינם זוכרים את המנגנון המדויק של הפציעה, אינם מסוגלים לתאר את תחושותיהם בדיוק ואינם משתפים פעולה בבדיקה, דבר המקשה על איתור הפגיעה המדויקת. הדיוק המדווח בספרות לאבחון קליני של פגיעות ברך בילדים הוא 55%-18 בילדים מתחת לגיל 10 ו-70%-44% מעל גיל 10.

השימוש בארתרוסקופיה של הברך הלך והתפשט בשנים האחרונות והביא להתקדמות ניכרת בהבנת פתולוגיות במפרק הברך. שימושיות הארתרוסקופיה באבחון ובטיפול פגיעות ברך בילדים הוכחה היטב, ויש רופאים שהמליצו על שימוש בארתרוסקופיה בכל מקרה של תפליט בברך של ילד. שיטה זו הובילה למספר גדול של ארתרוסקופיות תקינות לחלוטין (34%-23). במחקר זה נותחו 48% מהחולים, מספר נמוך יחסית למבוגרים, ו-20 מתוך 21 הפעולות היו ארתרוסקופיות.

ההתקדמות בתחום ההדמיה, בעיקר בבדיקות תהודה מגנטית (MRI) הביאה לירידה במספר הארתרוסקופיות. יש עדיין חוסר דיוק בפענוח בדיקות MRI בעיקר בילדים, ומומלץ כי MRI יבוצע רק לאחר בדיקה גופנית מקיפה. השילוב של בדיקה גופנית, צילומי רנטגן רגילים ו-MRI במחקר זה הביא לאבחון מדויק בכל החולים וכל הארתרוסקופיות שבוצעו היו לצורך טיפול ולא לצורך אבחנה.

אחוזי הפגיעות מהסוגים השונים היו ללא שינוי מחקרים קודמים למעט המספר הנמוך יחסית של שברים סחוסיים בילדים עם פתולוגיה פטלו-פמורלית. עקב העדר כל תסמין פטלו-פמורלי לאחר ההחלמה, לא סביר שהוחמצו פגיעות משמעותיות.

החוקרים מצאו הבדל בין המינים לבנות היה סיכוי גדול יותר ללקות בפגיעה פטלו-פמורלית ולבנים היה סיכוי גדול יותר ללקות בקרע של ACL או מניסקוס. להבדל זה אין הסבר ברור, במיוחד לאור שכיחות גבוהה יותר של קרעי ACL בבנות גם בניסיונו של החוקר. השערתו היא כי המחקר בוצע לאורך תקופה קצרה של עונת הכדורגל האמריקאי, ולכן נגרמה הטיה.