סקירתו של דר’ איליה רזניק, עורך מדור פסיכיאטריה

“The damage to the heart, with its symbolic meaning as the essence of the human being, may shatter the patient’s sense of wholeness and safety.”

Karni Ginzburg

Bob Shapell School of Social Work, Tel Aviv University, Israel

ברצוני להציג בפניכם לקט קטעים מסקירה עדכנית בנושא הנ”ל אשר פורסמה באינטרנט לאחרונה.

אנו בהחלט מכירים היטב משפטים נפוצים כמו ”ליבי כואב”, ”זה נוגע ללבי” ועוד משפטים סנטימנטליים דומים. מילים אלו מדגישות את העובדה שהמושג “לב אנושי” לא רק משמש לציון תיפקודו הפיזיולוגי, אלא גם מתייחס לעניין הסימבולי של הרגשות. כאשר מדברים על התקף לב או הפרעה קרדיאלית אחרת מתכוונים לכך שהם מהווים פגיעה פיזיולוגית בתפקוד הלבבי. השאלה שנשאלת היא האם פגיעה פיזיולוגית לבבית יכולה להשפיע גם על התפקוד הסימבולי של הלב? חלק מהחולים ולאחרונה גם אנשי מקצוע יכולים לענות כן על השאלה זאת.

למעשה דיכאון הוא בעיה שכיחה לאחר אירוע לבבי ובמקרים רבים קשור גם למחלות אחרות, כמו סוכרת, סרטן, כאבים כרוניים ועוד. למרות השכיחות הגבוהה, דיכאון נשאר בעיה לא מאובחנת ולא מטופלת מספיק על ידי רופאי המשפחה, קרדיולוגים ואנשי מקצוע אחרים.

לעתים יכולים לשאול : מה מופיע קודם- מחלת לב / כלי דם או דיכאון? התשובה היא מבלבלת- מאחר והיא  ”שניהם ביחד”. יחסי הגומלין ביניהם כל כך מסובכים שאפילו לא נדרש חיפוש אחר יחס ישיר של גורם ותוצאה. ה”מחיר” הכוללני של הדיכאון עולה מעבר לתוצאותיו הפסיכולוגיות והפיזיולוגיות. למשל, במידה ודיכאון נשאר ללא טיפול הוא מביא לבעיות בריאותיות שונות שבהמשך עולות ביוקר גם למטופל עצמו וגם לחברה כולה. מחקרים רבים מראים שדיכאון וחרדה גורמים להארכת זמן המחלות אחרות, הפסד ימי עבודה, שכיחות יתר של פניות לרופא המשפחה ועוד.

יש לציין שדיכאון משפיע גם במידה ניכרת לפרוגנוזה של מחלות קרדיאליות (למשל הסיכוי לחלות במחלת לב הוא פי שניים גבוה אצל אנשים עם דיכאון), סוכרת וסרטן.

נכות, אשר נגרמת על ידי דיכאון וחרדה הינה קשה בדיוק כנכות בשל מחלות כרוניות שונות, כמו דלקת פרקים, סוכרת ויתר לחץ דם. לפי הערכת World Health Organization Global Burden of Disease Survey בשנת 2020 דיכאון יהיה הסיבה השניה של נכות לאחר מחלת לב איסכמית. כאן חשוב לציין כי, למרות השכיחות היחסית גבוהה (בערך 10 אחוז מהאוכלוסייה), דיכאון נשאר מחלה לא מאובחנת ולא מטופלת מספיק. כעת, יותר מתמיד , מאוד חשוב לזהות סימני דיכאון ולהגדירם כגורמים נוספים המובילים לתוצאות בריאותיות קשות.

מדוע דיכאון הוא גורם סיכון למחלת לב?

כמו שכבר נאמר, הסיכון לחלות במחלת לב הוא גבוה פי שניים אצל אנשים עם דיכאון. לפי הערכת חוקרים אנגלים, אחת הסיבות האפשריות לכך הינה הפרעה בתיפקוד האנדוטליום. Broadley וחב’ מ- (2002)University of Wales in Cardiff הישוו תיפקוד ארטריאלי בחולים דיכאוניים מטופלים ובקבוצת בריאים מותאמים. החולים הדיכאוניים האמבולטוריים היו מאוזנים במשך 3 חודשים לפחות והיו ללא גורמי סיכון למחלה קרדיו-וסקולרית. החוקרים גילו הפרעה חמורה יותר בתיפקוד הארטריאלי בחולים דיכאוניים בהשוואה לקבוצת בריאים מותאמים. במחקר זה נבדק גם הבראו-רפלקס, אשר אחראי לשינוי קצב הלב כתגובה לשינוי לחץ הדם ולא נמצא הבדל בין קבוצות הנבדקים.

במסקנות המחקר צוין, כי טיב הקשר בין דיכאון והפרעה בתיפקוד הארטריאלי עדיין אינו ברור די צורכו. נדרשים מחקרים עתידיים נוספים, אשר יבדקו טיב הקשר בין דיכאון והפרעה בתיפקוד הארטריאלי, תפקיד הטיפול התרופתי ויחסי הגומלין בין הגורמים האלו.

תגובה לבבית לדחק חיצוני

ללא קשר לסיבה האטיולוגית, התגובה לדחק הנפשי בעקבות אירועים חריגים, כמו רעידת אדמה, אירוע חבלני או פיצוץ, עלולים לגרום לאירוע לבבי. לכן לא מפתיע שקבוצה של 200 מטופלים עם קוצב לב חשמלי עברה יותר אפיזודות של הפרעות קצב לב קשות במשך מספר חודשים אחרי הפיגוע ב 11 בספטמבר במרכז הסחר העולמי ובפנטאגון. לפי הדיווחים שהופיעו בכנס של החברה האמריקאית למחלות לב בשנת 2002, .השכיחות של שימוש במכה חשמלית, המיועד להחזיר קצב סינוס נורמלי, היתה פי 2 גבוהה בחודש שלאחר 11 בספטמבר, בהשוואה לחודש שלפני הפיגוע במחקר השתתפו 200 מטופלים עם קוצב לב חשמלי (גיל ממוצע 69 שנים), אשר התגוררו באזור של 100 מייל ממרכז הסחר העולמי.

בנוסף צוין, כי בהמשך המצב מחמיר על ידי השפעה של דחק יום- יומי, כמו בעיות כלכליות, תעסוקתיות ומשפחתיות וזה רק חלק קטן מהבעיות האפשריות. למרות שחלק מהאנשים הם בעלי יכולת הסתגלותית יותר גבוהה, דחק ממושך עלול להשפיע גם עליהם. יש לצין כי גורמי דחק לא קשורים באופן חד משמעי לבעיות קרדיאליות, אך מוסיפים לדיכאון, אשר בתורו מחמיר בעיות לבביות.

דיכאון לאחר אירוע מוחי

מחלות קרדיו-וסקלריות עלולות להחמיר את הדחק הנפשי היום-יומי ומגבירות רגישות לדיכאון בקרב חולים קרדיאליים. כמו ברוב הבעיות הקרדיו-וסקלריות, דיכאון שכיח גם אחרי אירוע מוחי ועלול להשפיע על תהליך ההתאוששות. לפי דיווחים של חוקרים גרמניים, אנשים שנשארו בחיים לאחר אירוע מוחי והם בעלי אופי פסימי, מפתחים דיכאון אחרי אירוע בערך פי חמישה. תוצאות אלו התקבלו ממחקר, אשר השתמש בסולם של חמש יחידות החל מ-”נכון מאוד” ל-”בכלל לא נכון”. 190 משתתפים במהלך ההתאוששות מהאירוע המוחי הראשון בחייהם נבדקו לנוכחות סימנים דיכאוניים בחודשים 1, 3, 6, 9, ו-12 אחרי האירוע. המשתתפים מילאו גם שאלון, המתייחס ל 5 קווים אישיותיים:

1) נטייה למצב רוח ירוד (נאירוטיציזם)

 2 ) החצנה

3) פתיחות לנסיון חדש

4) נוחות הליכות

5 ) מצפוניות

התוצאות מגלות כי 38.7% מהמשתתפים במחקר היו בדיכאון במשך השנה הראשונה לאחר האירוע המוחי. אנשים בעלי נטייה למצבי רוח ירודים (נאורוטיציזם) היו בסיכון לפתח מצב דיכאוני פי 4.6 יותר בהשוואה לאנשים ללא נטייה זאת. ההשפעה הזאת היתה יותר בולטת אצל גברים מאשר אצל נשים. בין חמשת הקווים האישיותיים אשר נבדקו, נאורוטיציזם היה יחיד אשר גרם לעלייה בסיכון לחלות בדיכאון לאחר אירוע מוחי. גורם אחר בלתי תלוי היה רמת הנכות של המטופל. השפעתן של רגשות שליליים היתה לא תלויה בגורמים אחרים, כמו גיל, מין, מיקום של פגיעה מוחית, רמת נכות ואפיזודה דיכאונית בעבר.

דיכאון פוגע בתוצאות של השתלות לב

לאחרונה הוכח כי דיכאון פוגע בתוצאות כירורגיות בקרב חולי קרדיאליים אשר עברו השתלות לב.

בעבודה של זיפל וחבריו (2002) נבדקו 247 חולים אשר סבלו מקרדיומיופטיה מסוג איסכמית או מורכבת (dilated) אשר המתינו להשתלת לב. נמצא כי חולים אשר סבלו מדיכאון טרם ההשתלה, ובעיקר אלו עם מחלת לב איסכמית, היו בעלי סיכון יותר גבוה לתוצאות שליליות לאחר ההשתלה. במחקר זה המחברים המציאו מודל סיכונים פרופורציונלי להערכת גורמים פסיכוסוציאליים וסומטיים לתוצאות ההשתלה. חולים אשר סבלו ממחלת לב איסכמית, היו הרבה יותר מדוכאים וחרדתיים מאשר חולים עם קרדיומיופטיה מורכבת. תוצאות המחקר גילו כי גיל התורם וגיל החולה תרמו באופן שווה לתמותה לאחר ההשתלה, ואצל חולים עם קרדיומיופטיה איסכמית רמות החרדה היו גבוהות יותר והם היו בעלי סיכון יותר גבוה לתמותה לאחר ההשתלה. המחברים ממליצים על הערכה רוטינית של רמות דיכאון בקרב חולים איסכמיים בשלבי מחלתם המתקדמים טרם קבלת ההחלטה על השתלת לב.

דיכאון אחרי התקף לב חריף

האם גיל ומין החולים שעברו התקף לב חריף יכולים לנבא סיכון לדיכאון? כדי לענות לשאלה זאת החוקרים העריכו חשיבות גיל, מין ומוצא אתני כגורמים בלתי תלוים בדיכאון וגם בדחק כללי, תמיכה חברתית ואיכות חיים בקרב חולים לאחר התקף לב.

במסגרת המחקר (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD נבדקו עשרות חולים אשר אושפזו לאחר התקף לב בכ – 8 מרכזים קליניים בארצות הברית. תוצאות המחקר גילו הבדלים בגיל ובמין לגבי הערכת דיכאון ודחק נפשי ונוכחות תמיכה חברתית. למשל נשים גילו רמות גבוהות יותר של דיכאון ודחק פסיכולוגי לעומת גברים, כאשר ההבדל היה מובהק יותר אצל נשים צעירות. יחד עם זאת מוצא אתני לא תורם להבדלים לגבי המצב הנפשי. כמו כן לא היו הבדלים משמעותיים באיכות החיים על בסיס גיל,מין ומוצא אתני.

כעס ורגזנות מנבים סיכון גבוה להתקף לב

האם אדם עם סוג אישות מסוים מפתח נטיה למחלת לב? קיימות הוכחות משכנעות כדי לומר כן, אכן נכון שהאישיות משחקת תפקיד מרכזי בקביעות אלו, כאשר מפתחים מוקדם מחלת לב; ובעיקר זה נכון אצל אלו שנוטים לכעוס ולהתרגז בקלות. במחקר ממושך גדול-ממדים נבדקו יותר מ-1000 גברים ונמצא כי אלו שכועסים ומתרגזים הם בעלי סיכון פי 3 למחלת לב וסיכון פי 5 לקבל אירוע לב לפני גיל 55. בקבוצה הזאת הגיל הממוצע היה 65, וכ- 8% סבלו ממחלת לב מוקדמת. תוצאות אלו היו בלתי תלויות ברמות כולסטרול בדם, משקל הגוף ונתוני לחץ דם. כעס נמצא כמעלה סיכון להפרעות חרדה ודיכאון. למרות שלא ברור די צורכו המנגנון המדויק, איך כעס מקדם הפרעות קרדיו- וסקולריו, ברור שקטכולמינים משמשים כגורם מעביר רגשות כעס לכלי דם, גורמים לעליה בלחץ דם והיצרות כלי דם בלב, לפי דעת המחברים.

עוינות והתקף לב

העוינות משמשת כגורם חשוב להתקפי לב ואירועים קרדיווסקולריים אחרים גם באנשים ללא מחלת לב קודמת. במחקר Heart and Estrogen/progestin Replacement Study החוקרים בדקו נתוני עוינות בקרב נשים עם מחלת לב כגורם משרה התקפי לב. מעבר לכ- 800 נשים לאחר גיל המעבר נשאלו על רמות ציניות, כעס, תוקפנות וחוסר אמון. התוצאות גילו כי נשים עוינות עם מחלת לב היו בעלות סיכון פי 2 לאירוע לב ולמוות מהפרעות לבביות מאשר נשים שאינן עוינות. עוינות נתגלתה כגורם סיכון חשוב יותר מאשר עישון, יתר לחץ דם ורמות גבוהות של כולסטרול. בין מסקנות המחברים ישנה המלצה לשינוי התנהגותי הכרחי כדי לשלוט ברגשות כעס ועוינות.

סוג אישיות ”א” בקרב צעירים קשור ליתר לחץ דם

מחקר נוסף אשר בדק את תפקיד האישיות כגורם סיכון למחלת לב בדק גברים צעירים (בין הגילים 18 עד 30) במסגרת המחקר (Coronary Artery Risk Development In Young Adults (CARDIA נבדקו יותר מ 3000 גברים ונשים צעירים. החוקרים בדקו את השתייכות הנבדקים לסוג אישיות ”א” ( בלתי סבלניים, מתפרצים). במהלך 13 שנות המעקב נמצא כי הסיכון לפתח יתר לחץ דם גבוה אצל אלו השיכים לאישיות מסוג ”א”.

האם חולים דיכאוניים נוטים להיענות מופחתת לטיפולם

לאנשים בעלי יתר לחץ דם וסימני דיכאון ישנה נטייה להיענות מופחתת בהשוואה לאנשים שאינם מדוכאים, כך עולה ממחקר של דר’ וונג וחב’ (2002). הם בדקו מאפיינים פסיכוסוציאליים והתנהגותיים של נטילת תרופות בכ- 500 חולי יתר לחץ דם. לאחר התאמת מדגם לפי נתונים דמוגרפיים, קליניים ופסיכוסוציאליים החוקרים מצאו כי חולים שדיווחו על רמה יותר גבוהה של דיכאון, בדידות וחוסר הערכה עצמית, פחות שמרו על אופן נטילת התרופות שלהם. בנוסף החוקרים גילו כי חוסר היענות לטיפול אנטי-היפרטנזיבי גבר במקביל לסימנים דיכאוניים ולא היה תלוי במחלת יתר לחץ דם,  בגורמי תמיכה סביבתיים ולא בסיפוק משירותי הרפואה שהם קיבלו. החוקרים מציינים כי ”דיכאון מוריד מוטיבציה של חולים לקבלת טיפול ועושה אותם פסימיים לגבי יעילותו”. בנוסף דיכאון פוגע בזיכרון, קשב, ריכוז ויכולות קוגניטיביות אחרות ומגביר שכיחה לגבי נטילת התרופות.

דחק והכחשה

חוקרים ישראלים מאוניברסיטה תל- אביב (דר’ ק’ גינזבורג, פרופ’ זהבה סולומון ופרופ’ אבי בלייך) ביצעו מחקר בו גילו כי במהלך החיים סגנון הסתגלות רפרסיבי יכול להגיע עד דחק טראומטי במוקדם או במאוחר. במחקרם נבדקו 116 חולים לאחר התקף לב לגבי נוכחות הפרעת דחק פוסט- טראומטית (PTSD ). בדיקות אלו בוצעו שבוע לאחר התקף הלב וגם כעבור שבעה חודשים. סגנונות ההתמודדות שלהם הושוו לסגנונות ההתמודדות של 72 אנשים מקבוצת ביקורת מותאמת. התוצאות העידו כי חולים שהצליחו לדכא את חרדתם גילו פחות PTSD גם שבוע וגם שבעה חודשים אחרי התקף הלב.

המחקרים שנזכרו בסקירתנו זאת מהווים הוכחה משכנעת לגבי החשיבות של עוינות, כעס ודחק כטריגרים לאירועים קרדיאליים. יחד עם זאת מחקרים נוספים עם אוכלוסיות נוספות (יותר צעירות) נחוצים כדי לאושש נתונים קיימים ולחקר מעמיק יותר באוכלוסיות הללו.

צורך בהתערבות: כיוונים עתידיים (הערות עורך)

 קלינאיים מכל המקצועות חייבים להיות מודעים לגורמי הסיכון להתפתחות הפרעות דיכאוניות כגון בעיות רפואיות מרובות, אירועי חיים טראומטיים, כאב כרוני, וכו’. כדי לגלות גורמים האלו, אנמנזה משפחתית ופסיכיאטרית מסייעת היטב.

למרות שדיכאון פוגע בחולים מכל הסוגים כולל החולים הקרדיאליים, הפתרון האידאלי טרם נקבע. יחד עם זאת ברור שהתערבות מכוונת בחולים קרדיאלים מדוכאים אמורה לסייע להם. המחקרים האחרונים מעידים על היעילות של צורות ההתערבות בהן מעורב צוות רב-מקצועי בחולים קרדיאליים דיכאוניים ומדגישים את החשיבות של עבודה מאומצת עם חולים אלו ובני משפחותיהם.

למאמר מקור Depression and Stress Hit Hard on the Heart

(כולל LINKS לביבליוגרפיה הניזכרת) מאתר רפואי MEDSCAPE : לחצו כאן

References

1. Stressed out? Just forget about it. Reuters Health. September 24, 2001. Health eLine 2002-09-24.

2. Lecrubier Y. The burden of depression and anxiety in general medicine. J Clin Psychiatry. 2001;62 (suppl 8):4-9; discussion 10-11. Abstract

3. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger ML. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2000;160:1261-1268. Abstract

4. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. J Psychosom Res. 2002;53:849-57. Abstract

5. Broadley AJ, Korszun A, Jones CJ, Frenneaux MP. Arterial endothelial function is impaired in treated depression. Heart. 2002;88:521-523. Abstract

6. Kowalski M, Steinberg JS, Arshad A, et al. A new pattern of cardiac events emerges following the World Trade Center attack. Circulation. 2002;106:II-755. Abstract 3710.

7. Aben I, Denollet J, Lousberg R, Verhey F, Wojciechowski F, Honig A. Personality and vulnerability to depression in stroke patients: a 1-year prospective follow-up study. Stroke. 2002;33:2392-2395. Abstract

8. Zipfel S, Schneider A, Wild B, et al. Effect of depressive symptoms on survival after heart transplantation. Psychosom Med. 2002;64:740-747. Abstract

9. Mendes de Leon CF, Dilillo V, et al. Enhancing recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) Pilot Study. Psychosocial characteristics after acute myocardial infarction: the ENRICHD pilot study. Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease. J Cardiopulm Rehabil. 2001;21:353-362. Abstract

10. Chang PP, Ford DE, Meoni LA, Wang N-Y, Klag MJ. Anger in Young Men and Subsequent Premature Cardiovascular Disease. Arch Intern Med. 2002;162:901-906. Abstract

11. Chaput LA, Adams SH, Simon JA, et al. Hostility predicts recurrent events among postmenopausal women with coronary heart disease. Am J Epidemiol. 2002;156:1092-1099. Abstract

12. Kawachi I, Sparrow D, Spiro A 3rd, Vokonas P, Weiss ST. A prospective study of anger and coronary heart disease. The Normative Aging Study. Circulation. 1996;94:2090-2095. Abstract

13. Eng PM, Fitzmaurice G, Kubzansky LD, Rimm EB, Kawachi I. Anger expression and risk of stroke and coronary heart disease among male health professionals. Psychosom Med. 2003;65:100-110. Abstract

14. Yan LL, Liu K, Matthews KA, Daviglus ML, Ferguson TF, Kiefe C. Time urgency/impatience (TUI) predicts incident hypertension 13 years later. Circulation. 2002;106:II-755. Abstract 3706.

15. Whooley MA, Kiefe CI, Chesney MA, Markovitz JH, Matthews K, Hulley SB. Depressive symptoms, unemployment, and loss of income: The CARDIA Study. Arch Intern Med. 2002;162:2614-2620. Abstract

16. Wang PS, Bohn RL, Knight E, Glynn RJ, Mogun H, Avorn J. Noncompliance with antihypertensive medications: the impact of depressive symptoms and psychosocial factors. J Gen Intern Med. 2002;17:504-511. Abstract

17. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHEART) Group. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA. 2002;288:701-709. Abstract .

18. Carney RM, Jaffe AS. Treatment of depression following acute myocardial infarction. JAMA 2002 ;288:750-751.

19. Ginzburg K, Solomon Z, Bleich A. Repressive coping style, acute stress disorder, and posttraumatic stress disorder after myocardial infarction. Psychosom Med. 2002;64:748-757. Abstract

20. Grant JS, Elliott TR, Weaver M, Bartolucci AA, Giger JN. Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation. Stroke. 2002;33:2060-2065. Abstract

21. Nelson EA, Jordan DM 2nd. Preliminary results of a pilot program on depression in patients with congestive heart failure. Psychol Rep. 2001;88:42-44. Abstract

22. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. J Psychosom Res. 2002;53:849-857. Abstract