The BMP-2 evaluation in surgery for tibial trauma (BESTT) study group, Shunmugam Govender MD, Christina Csimma RPh, MHP, Harry K. Genant MD, Alexandre Valentin-Opran MD

J Bone Joint Surg, 84-A:2123-2134; 2002

למרות ההתקדמות הרבה בטכנולוגיות, הטיפול בשברים פתוחים של עצם השוק ממשיך להיות כרוך באחוזים גבוהים של איחוי מאוחר ואי-איחוי, שנעה בין 60-16 אחוז בשברים הקלים (Gustillo I, II,IIIA) ו-100-43 אחוז בשברים הקשים יותר (Gustillo IIIB-C). השכיחות של אי איחוי עולה במקרים של זיהום.

הטיפולים המשניים בסיבוכי שברים פתוחים של עצם השוק כרוכים בתחלואה משמעותית וירידה באיכות החיים, ולכן רצוי להשיג איחוי ראשוני כדי להקטין את הצורך בניתוחים אילו. הטיפול באמצעות              (Recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2 הוא טיפול חדשני ליצירת עצם, שהוכח היטב בניסיונות בחיות. הוא פועל באמצעות כסמן ליצירת עצם ותוך שליטה על תהליכים גנטיים הגורמים להפיכת תאי מזנכימליים לתאי עצם. העצם הנוצרת כתוצאה משימוש ב-rhBMP-2 זהה לעצם רגילה ועוברת תהליכי רמודלציה בצורה רגילה.

מטרת המחקר היתה לבדוק את הבטיחות והיעילות בשימוש בספוג קולגן נספג שעליו rhBMP-2 בטיפול בשברי שוק פתוחים בשילוב מסמר תוך לשדי. המחקר נערך ב-49 מחלקות ב-11 מדינות בעולם, כולל 4 מחלקות במרכזי טראומה בישראל.

שיטות

המחקר בוצע בשיטה פרוספקטיבית, רנדומלית, מבוקרת, וסמויה. במחקר נכללו פצועים עם שבר פתוח בעצם השוק שחולקו לשלוש קבוצות:

(1) טיפול מקובל מסמר תוך לשדי וטיפול ברקמה הרכה בלבד (קבוצת בקורת),

(2) טיפול מקובל בתוספת ספוג מכיל 0.75 מג rhBMP-2

( (3 טיפול מקובל בתוספת ספוג מכיל 1.5 מג rhBMP-2.

כל קבוצה חולקה לקבוצות שברים קלים וקשים מראש, כדי להבטיח פיזור זהה של החולים. הרנדומיזציה בוצעה באמצעות מערכת אוטומטית מרכזית שפעלה במשך כל היממה. המעקב נמשך שנה לאחר הניתוח.

הערכת איחוי היתה רנטגנית וקלינית כאחד. הגדרת כשלון הטיפול היתה המלצה לטיפול נוסף בשבר, כולל שדות מגנטיים, על קול ודינמיזציה של המסמר, וכמובן טיפולים פולשניים יותר כגון החלפת הקיבוע. צילומי הרנטגן עברו הערכה עיוורת לטיפול על ידי צוות רדיולוגים מרכזי.

סיבוכים הוגדרו באופן שמרני ביותר, כך שכל תופעה חריגה הוגדרה כסיבוך ויוחסה להתערבות. נוגדנים ל rhBMP-2 נבדקו בכל המנותחים.

450 חולים טופלו בשנים 1997-1998 ב-49 מרכזים שהשתתפו במחקר. גילם הממוצע של החולים היה 32 ו-81% מתוכם היו גברים. 49% מסרו על עישון. כל החולים עברו מסמור תוך לשדי תוך 14 יום, ורובם עברו את הניתוח בתוך 48 שעות מהשבר. חולים שלא עברו מסמור מיידי קובעו זמנית. כל המנותחים עברו טיפול ברקמות הרכות שכלל הטרייה, שטיפות וסגירת הרקמה הרכה.

88% מהמסמרים ננעלו סטטית ולא היה הבדל בין הקבוצות בנושא זה. מסמור לאחר הרחבת התעלה (reaming) נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקבוצה (3). הקוטר החציוני של המסמרים היה 9 מ”מ. ספוגי הקולגן (ממקור גיד אכילס של בקר) הוספגו בתמיסת rhBMP-2 על פי פרוטוקול המחקר והונחו מעל העצם לפני סגירת הרקמה הרכה.

תוצאות

421 מהחולים (94%) השלימו את תקופת המעקב השלמה. החולים שקיבלו את מישתל rhBMP-2 הראו ירידה בכמות ההתערבויות המשניות לטיפול בשבר שהיתה יחסית לריכוז ה rhBMP-2. אחוז ההתערבויות היה 26% בקבוצה (3), 34% בקבוצה (2) ו-46% בקבוצה (1) p=0.0004. גם מידת הפולשנות של ההתערבויות הדרושות ירדה בקבוצה (3). אנליזה סטטיסטית הראתה כי הגורמים האחראיים לירידת מספר ההתערבויות המשניות היו הרחבת התעלה והשימוש ב- rhBMP-2 ללא תלות זה בזה.

היתה התאמה מלאה בין הערכת המנתחים והערכת הרדיולוגים לגבי הצלחה או כשלון בטיפול, אך הערכת המנתחים הקדימה את הערכת הרדיולוגים. בקבוצה (3) התרשמו המנתחים כי כל שלבי האיחוי היו מוקדמים יותר מאשר בקבוצות האחרות. זמן האיחוי החציוני היה קצר יותר ב-39 ימים וההבדלים היו משמעותיים סטטיסטית.

שכיחות הסיבוכים כולם היתה נמוכה יותר בקבוצה (3) שקיבלה rhBMP-2 במינון הגבוה. לא היו סיבוכים של הסתיידות ברקמה רכה. נוגדנים כנגד rhBMP-2 הופיעו בחלק מהחולים ללא קשר לתוצאה הקלינית. נוגדנים נגד קולגן ממקור בקר הופיעו בעד 20% מהמנותחים, אך לא היתה להם כל משמעות קלינית, והם לא גרמו לתגובה חיסונית נגד קולגן אנושי.

דיון

שברים פתוחים בעצם השוק מהווים אתגר כירורגי עקב אספקת הדם הבעייתית, כיסוי הרקמה הרכה הדל והסכנה הגדולה לזיהום. הצורך בטיפול נוסף לכירורגיה, הביא לביצוע המחקר הנדון. השיפורים שחלו בעשורים האחרונים בטיפול בשברי שוק פתוחים כגון טיפול אגרסיבי ברקמה הרכה, כיסוי מוקדם ושימוש במסמר תוך לשדי במקום מקבעים חיצוניים הביאו לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול, אך עדיין יש מקום לשיפור. השימוש ב rhBMP-2 הביא לשיפור ניכר בתוצאות הטיפול ולהפחתת מספר הסיבוכים והזיהומים. גם הרחבת התעלה לפני הכנסת המסמר (Reaming) הביאה לירידה נוספת במספר ההתערבויות המשניות.

ההבדל בין הערכת המנתחים להערכת הרדיולוגים ביחס לזמן איחוי השבר מיוחס למידע הקליני הנוסף הנמצא בידי הכירורג. החוקרים ממליצים על השיטה שנקטו בה כשיטה אובייקטיבית טובה להערכת תוצאות התערבות.

יש לציין כי גם בקבוצת השברים החמורים יותר, הטיפול במינון הגבוה של rhBMP-2 הביא לירידה במספר הזיהומים. הדבר מיוחס ליציבות המושגת במהירות יחסית עקב האיחוי המוקדם של השבר, ולהגברת זרימת הדם בעצם הנבנית, תופעה שנמצאה בניסיונות ב rhBMP-2.

לסיכום השימוש ב- rhBMP-2 הראה יתרונות על פני השיטות המקובלות היום לטיפול בשברים פתוחים בשוק, הביא לירידה במספר הסיבוכים והטיפולים המשניים, שיפר תפקוד והוריד עלויות.