יעל בארי, עורכת מדור סיעוד

Medications in breast feeding mother Spencer.P.J., Gonzalez. S.L., & Barnhart. J.D. (2001) American Family Physician: Kansas City 64(1) P 119-126

רופאים מקבלים הכשרה מועטה בנוגע להנקה ועוד פחות בנוגע להשפעה של תרופות שנוטלת האם על התינוק היונק. עם זאת, דאגה לנזק אפשרי לתינוק היונק עקב תרופות שנוטלת האם מהווה לעיתים קרובות סיבה לכך שרופאים מייעצים להפסיק הנקה.

ישנן עדויות מוחצות המדגימות את היתרונות של הנקה ואת ההשפעה המזיקה הנובעת מגמילה בטרם עת. מאמר זה מספק מידע המקל על השימוש בתרופות באמהות מיניקות.

מעבר של תרופות לחלב אם

רקמת השד מורכבת מקבוצות תאים אלבאולרים (alveolar) המייצרים חלב, מסביב ל lumen המרכזי. המעבר של תרופות לתוך החלב מתאפשר באופן ראשוני על ידי שיפוע הריכוז שמאפשר דיפוזיה פסיבית של תרופות לא מיוננות וחופשיות (לא קשורות לחלבון).

ריכוז התרופה בחלב נקבע בעיקר על ידי ריכוז התרופה בסירום האימהי. הריכוז בסירום נוטה להיות נמוך יותר בתרופות שלהן נפח חלוקה גדול ובאופן פחות יציב בתרופות שלהן זמן מחצית חיים קצר.

דיפוזיה רטרוגרדית (retrograde) של התרופה מהחלב בשד לפלזמה יכול להסיר את התרופה מהחלב גם אם האם לא רוקנה את שדיה. תרופות שקשורות באופן גבוה לחלבון, שלהן משקל מולקולארי גדול או שהן מסיסות בשומן באופן חלש, נוטות לא להיכנס לחלב בכמויות שלהן חשיבות קלינית.

בתקופת משכב הלידה המוקדמת, רווחים גדולים בין התאים האלוואולארים בשד מאפשרים לתרופות רבות לעבור בחלב זה , דבר שלא מתאפשר בחלב בוגר. רווחים אילו נסגרים בשבוע השני להנקה. החשיפה של התינוק היונק לתרופה תלויה בריכוז התרופה בחלב השד וכמות חלב אם הנצרכת על ידי התינוק. הפעילות הפרמקולוגית של התרופה תלויה בספיגתה, חלוקתה, במטבוליזם שלה וכן מושפעת מסילוקה על ידי התינוק.

האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP ) מפרסמת הצהרות תקופתיות בנוגע למעבר תרופות בחלב אם. הצהרות אילו מסווגות את התרופות בשימוש אצל נשים מיניקות על פי הבטיחות שלהן לתינוק היונק.

המלצות כלליות יכולות להינתן בנוגע לשימוש בתרופות בנשים מיניקות במצבים נפוצים. יש להתייחס בזהירות יתרה במרשם תרופות לאמהות לפגים או לתינוקות בשבוע הראשון לחיים.

רניטיס (נזלת) אלרגית

(Pseudoephedrine (Sudafed  מופרש בחלב אם בכמויות קטנות. על פי ה- AAP השימוש בתרופה מתאים בהנקה על אף שיכול לגרום לירידה ביצור חלב.

(Diphenhydramine ( Benadryl שנרשם לעיתים קרובות לילדים מופרש גם כן בחלב בכמויות קטנות. כל אחת מן התרופות יכולה לגרום לחוסר שקט או לטרגיה (לאות) בתינוקות. על מנת להפחית את הסיכון לתינוק, האם יכולה לקחת תרופות אילו מיד לאחר ההנקה.

לאנטי היסטמינים החדשים שאינם סדטיבים ישנה השפעה פחותה על מערכת העצבים המרכזית. הם בטוחים לשימוש בילדים. אנטי היסטמינים אלו עדיפים לשימוש קצר מועד בנשים מיניקות. לטיפול ארוך טווח, סטרואידים דרך האף או cromolyn הן אלטרנטיבות בטוחות יותר.

אסטמה

סטרואידים בשאיפה לטיפול באסטמה נמצאים ברמות נמוכות מאוד בפלזמה האימהית, ואינם מהווים מקור לדאגה עבור האם המיניקה.( Fluticasone (flovent  הוא הסטרואיד בשאיפה בעל הרמה הנמוכה ביותר בסירום. סטרואידים דרך הפה כמו: (prednison (Deltasone ו-( prednisolone (Delta-Cortef  חודרים לחלב אם בצורה נמוכה והינם בטוחים לשימוש קצר טווח.

כאשר המינון היומי עולה על 20 mg יועדף prednisolone על פני prednison כיוון שיש לו פיק פעילות אחד ואילו ל- prednison יש שני פיקים של פעילות. ניתן לצמצם את החשיפה של התינוק לתרופה על ידי הימנעות מהנקה ארבע שעות לאחר נטילת התרופה.

מערכת קרדיווסקולארית

משתנים וחוסמי בטא נפוצים בשימוש להורדת לחץ דם, ובטוחים לשימוש באישה מיניקה, עם זהירות מסוימת. באופן כללי עדיף להימנע ממינונים גבוהים של התרופות על ידי שינוי תרופתי או הוספת מרכיב תרופתי נוסף.

מינונים נמוכים של משתנים thiazide (כמו 25 mg של hydrochlorothiazide) מופרשים בכמויות קטנות בחלב אך אינם מדכאים את ההנקה ומתאימים ללקיחה בהנקה.

בחוסמי בטא כמות הפרשת התרופה בחלב משתנה באופן נרחב בין סוגי התרופות השונים.

(Propranolol (inderal), metoprolol (Lopressor), ו- (labetalol (Normodyne מופרשים בכמויות קטנות בחלב ולכן מתאימים להנקה. (Atenolol ( Tenormin), nadolol (Corgard ו- sotalol (Betapace) מופרשים בכמויות יותר גבוהות בחלב דבר שיכול להוביל ללחץ דם נמוך, האטה בדופק ונשימה מהירה (טכיפנאה) בתינוק.

(Sustained release nifedipine (Procardia XL ו- Verpamil מופרשים בחלב בכמויות שהינן פחותות מהמינון התרפויטי לילדים. על אף ש- diltiazem דורג כמתאים בהנקה על ידי ה- AAP הרמה שנמצאה בחלב הייתה גבוהה יותר מאשר רמות של חוסמי תעלות סידן אחרות. עדיף להשתמש בחלופות בטוחות יותר.( Captopril (capoten ו- (enalapril (vasotec מופרשים בחלב בכמויות קטנות. תרופות אלו דורגו כמתאימות להנקה על ידי ה- AAP על אף שנחקרו פחות מחלופות אחרות. ילודים מאוד רגישים להשפעות תרופות מסוג angiotensin converting enzyme, לכן רצוי להימנע משימוש בהן בעת הנקה בעיקר בחודש הראשון לחיי התינוק.

(Hydralazine ( apresolin מופרש בכמויות קטנות בהרבה מהמינון לילדים, ונחשב בטוח בעיקר לשימוש קצר טווח לאחר לידה.

סוכרת

אינסולין אינו מופרש בחלב ונחשב בטוח לשימוש בהנקה. התרופה tolbutamide נחשבת על ידי ה- AAP כמתאימה לשימוש בהנקה. (Glyburide (micronase ו-( glipizide (glucotrol קשורות לחלבון באופן חזק. האופי של הקישור לחלבון הוא מסוג לא מיונן ולכן לא צפוי שתעבורנה לחלב. אם נעשה שימוש ב- sulfonylureas חשוב לנטר את התינוק לסימנים של היפוגליקמיה כמו חוסר שקט או ישנוניות.

Alpha glucosidase inhhibitors כמו (acarbose (precose הוא בעל זמינות ביולוגית נמוכה, גודל מולקולארי גדול ומסיסות במים. לכן לא צפוי שתרופות מסוג זה יופרשו בחלב בכמויות משמעותיות קלינית.

רצוי להימנע משימוש בתרופות:

(metformin (glucophage), thiazolidinediones (rossiglitazzone, pioglitazzone

עקב תופעות לווי מזיקות באופן משמעותי כמו ( lactic acidosis, hepatotoxicity) במבוגר עד לצבירת ידע נוסף על השימוש בהן בהנקה.

אפילפסיה

על אף שרוב התרופות נוגדות פירכוסים מופרשות בחלב, רוב האמהות שזקוקות לתרופות אלו יכולות להניק באופן בטוח את תינוקיהן. קביעת רמת התרופה בסירום האימהי יכולה להיות יעילה כבדיקה משלימה לניטור קליני של התינוק כאשר מעריכים את החשיפה של התינוק לתרופה.

(Phenytoin (Dilantin ו-( carbamazepine ( Tegretol מתאימות לשימוש בהנקה. התרופות valporic acid ונגזרותיו (valproic sodium , divalproex soodium) נחשבות על ידי ה- AAP כמתאימות לשימוש בהנקה, אולם ישנם מומחים הממליצים לא להשתמש בהן בהנקה עקב הפוטנציאל לרעילות פאטלית לכבד hepatotoxicity בילדים מתחת לגיל שנתיים.

במהלך הנקה נוגדי פירכוסים שאינם: phenobarbital ו- (primidone (Mysoline מועדפים כיוון שקצב המטבוליזם האיטי של ברביטורטים על ידי התינוק יכול לגרום לסדציה. בדיקת רמת התרופה בסירום של התינוק יעילה בניטור רעילות.

קטגוריות ספציפיות של תרופות

אנטיביוטיקה

penicillins ו- cephalosporins המופרשים בחלב בכמות זעירה מתאימים לשימוש בהנקה. קיימת אפשרות קלושה לכך שהתינוק יפתח תגובה אלרגית לאנטיביוטיקה או יפתח שילשול עקב שינויים בפלאורה של המעי. השימוש ב-( trimethoprimsulfamethoxazle ( Bactrim, Septra  מתאים להנקה, אך יש להימנע מהשימוש בו בהנקת תינוק בחודשיים הראשונים לחייו, עקב פוטנציאל התרופה לגרום לעליה ברמות בילירובין.

Tetracycline מופרש בכמויות קטנות בחלב, אך הסידן בחלב אם מגביל את ספיגתו, על אף שהוא מתאים לשימוש בהנקה, תרופות אנטיביוטיות אחרות עדיפות על פניו, בעיקר לשימוש ארוך טווח.

יש להימנע משימוש בניגזרות חדשות כמו (doxycycline ( Vibramycin או (minocycline (Minocin, עקב ספיגה גבוהה על ידי תינוקות ורעילות בילדים (הכתמת שיניים בילדים, וירידה בצמיחת עצם). Quinolones לא נחקרו בצורה טובה בחלב אם ואינם מדורגים על ידי ה- AAP . השימוש בהם באימהות מיניקות צריך להיעשות רק כאשר בילתי ניתן להשתמש באפשרויות אחרות שנחקרו בצורה טובה יותר ולאחר שנעשתה הערכה של הסיכונים מול התועלות.

(Metronidazole (Flagyl דורג על ידי ה-AAP כתרופה שהשפעתה על התינוק אינה ידועה אך יש בשימוש בה כדי להדאיג, כיוון שבמחקרים קודמים נימצא כי השימוש בה בהריון נקשר עם מוטציות גנטיות- mutagenicity . יחד עם זאת הכמות המופרשת בחלב היא נמוכה הרבה יותר מאשר המינון הטרפויטי לתינוקות ואין דיווחים על תופעות שליליות עקב החשיפה לתרופה דרך חלב אם. ה- AAP ממליץ לאחר מנה של 2g הפסקת הנקה למשך 24-12 שעות. שימוש מקומי בתרופה בצורה נרתיקית מפיק ריכז נמוך מאוד בסירום האם ואינו מהווה מקור לדאגה.

(Fluconazole (Diflucan נרשם באופן נפוץ עבור זיהומי שמרים בפטמה באם המיניקה. התרופה נוכחת בחלב אך התינוק יכול לעכל רק 5% מהמינון הפדיאטרי הרגיל.

על אף שקיים מידע מועט בלבד, תרופות אנטי פיטריתיות לשימוש מקומי כמו:   

( clotrimazole (Gyne-Lotrimin או ( miconazole (Monistat מפיקים ריכוז נמוך מאוד בסירום האימהי, והסיכון לתינוק עקב השימוש בהם הוא קטן.

אנטי דיכאוניים

לדיכאון אימהי ישנה השפעה שלילית ידועה על הורות והתפתחות הילד. אנטי דיכאונים מסוג Tricyclic הינם בעלי השפעה קטנה עד שום השפעה על התינוק היונק. על אף שה-AAP מצא את קבוצת תרופות זו כמקור לדאגה מסוימת, לקיחת מנה אחת ביום לפני השינה תקטין את החשיפה של התינוק לתרופה. קבוצת התרופות: (Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs הן בדרך כלל הבחירה הראשונה לטיפול בדיכאון. (Sertaline (Zoloft היא הבחירה הבטוחה ביותר, עקב כך שנחקרה בצורה נרחבת, ורמות התרופה בתינוקות יונקים נמצאו כמינימאליות.

(Fluoxetine (Prozac נחקר היטב בשימוש בהריון, ואימהות חדשות רבות לוקחות את התרופה עם הלידה. השימוש בתרופה בהנקה שנוי במחלוקת. זמן מחצית חיים ארוך של התרופה והפוטנציאל להצטברות בחלב גרם לכמה המלצות להימנע מהשימוש בתרופה בנשים המיניקות תינוקות צעירים. עווית מעיים וחוסר שקט יוחסו לעליה בריכוז התרופה בסירום והמטבוליזם שלה בתינוקות יונקים. במחקר שנערך לאחרונה נמצאה ירידה ברמות התרופה ובמטבוליטים שלה בתינוקות לאימהות שלקחו את התרופה בהריון ובהנקה דבר המצביע על כך שהתרופה אינה מצטברת בחשיפה לחלב אם. אין מחקרים לטווח ארוך בנוגע לתוצאות נוירולוגיות של ילדים שנחשפו דרך חלב אם ל- .SSRIs יש להשגיח על ילדים אילו בצורה צמודה. זהיר ונבון לבחור ב- SSRIs עם הרמות הנמוכות ביותר בפלזמה אצל תינוקות כמו:    (ertraline (Zoloft או (Paroxetine (Paxil, אפשרות אחרת היא מדידת ריכוז התרופה והמטבוליטים בסירום של התינוק בזמן של שבועיים עד שישה שבועות מהלידה כדי לוודא שאכן התרופה אינה מצטברת. אם האם לקחה פרוזק במהלך ההריון, רמות התרופה בתינוק בזמן של שישה שבועות ישקפו הצטברות התרופה מחלב אם, במקום הנוכחות המתמשכת של תרופה אימהית.

אנלגטיקה

מתוך התרופות מסוג ( nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAID, התרופה המועדפת היא-      (ibuprofen (Motrin עקב כך שיש לה מעבר חלש לחלב והיא נחקרה היטב בילדים. תרופות מסוג זה בעלות מחצית חיים ארוכה כמו naproxen, sulindac, piroxicam יכולות להצטבר בתינוק בשימוש ארוך.

שימוש אפידוראלי ב- bupivacaine או Marcaine , lidocaine או Xylocaine , morphine, fentanyl או Sublimaze ו- sufentanil או Sufenta בטוח באופן כללי באמהות מיניקות. Morphine, codeine, hydrocodone נחשבים למתאימים לשימוש בהנקה על ידי ה- AAP.

(Meperidine (Demerol אינו מומלץ לשימוש בעת הנקה עקב זמן מחצית חיים ארוך של המטבוליטים של התרופה בתינוק. חשיפה חוזרת לתרופות מקבוצת האנלגזיה בעיקר ל- meperidine יכולה להוביל להצטברות תרופה והשפעות רעילות בתינוקות קטנים. זאת עקב ההטיה הכבדית hepatic conjugation שאינה מפותחת אצלם. במידת הניתן על האמהות להניק לפני לקיחת התרופה. כמו כן יש להשתמש במינון נמוך עד בינוני.

תרופות למניעת הריון

הורמונים משולבים לשימוש דרך הפה כגלולות, אינם מזיקים לתינוק אך אסטרוגן מפחית את אספקת החלב האימהי, לכן יש להימנע מתרופות אילו ככול הניתן, בעיקר בשני החודשים הראשונים להנקה. ישנה עדיפות לתרופות המכילות progestin בלבד, על אף שגם תרופות אילו יכולות להפחית את אספקת החלב. יש לדחות את השימוש בגלולות נגד הריון כולל הגלולות המורכבות מפרוגסטרון בלבד עד לשישה שבועות מתחילת ההנקה, ואז להשתמש בגלולה מסוג progestin only mini pill כמו Micronor דבר זה יאפשר לאם להעריך את השפעת התרופה על אספקת החלב. אם התרופה נסבלת היטב ניתן להשתמש ב-            (repository medroxyprogesterone (Depo-provera. כאשר זה מתאים, השימוש בהתקן תוך רחמי או בשיטות חסימה אחרות הוא אידיאלי.

תרופות אנסטטיות (anasthetic)

יש מידע מוגבל באשר לקבוצת תרופות אלו והתאמתן להנקה. השימוש ב- propofol (Diprivan), thiopental sodium (Pentothal), ו- (enflurane (Ethrane מביא לחשיפה בכמות זניחה של התרופה לתינוק. באופן כללי, התינוק הבריא והבשל יכול לינוק בהצלחה לאחר ניתוח של האם, כאשר האם התעוררה והיא ערנית.

TABLE 1

Minimizing Potential Risk to Nursing Infants from Maternal Medications 

General considerations Avoid drug therapy when possible. Use topical therapy when possible.

Medications that are safe for use directly in an infant of the nursing infant’s age are generally safe for the breast-feeding mother, Medications that are safe in pregnancy are not atways safe in breast-feeding mothers. Use reliable references for obtaining information on medications in breast mitk.

Medication seledion Choose medications with the shortest half-life and highest protein-binding ability. Choose medications that are well-studied in infants. Choose medications with the poorest oral absorption. Choose medications with the lowest lipid solubility.

Medication dosing Administer single daily~dose medications just before the longest sleep interval for the infant, usually after the bed-time feeding. Breast-feed infant immediately before medication dose when multiple daily doses are needed. ~