MJ Parker MD FRCS, RJK Khan FRCS, J Crawford FRCS, GA Pryor MS, FRCS. Journal of Bone and Joint Surgery, 84-B: 1150-1155; 2002.

דר’ אורי גבעון, עורך

קיימת מחלוקת בספרות לגבי צורת הטיפול המועדפת בשבר תוך מפרקי של צוואר הירך בקשישים. הטיפול המקובל בעולם הוא על ידי החלפת ראש הירך במישתל (Hemiarthroplasty), אך יש כאילו התומכים בביצוע קיבוע פנימי, הכרוך בטראומה ניתוחית קטנה יותר, אך צופן בחובו סיבוכים מאוחרים בשכיחות רבה יותר. המחברים מוסרים על תוצאות מחקר ניסיוני מקרי להשוואה בין שני סוגי הטיפול.

שיטה.

כל החולים שגילם מעל 70 שהגיעו לבית החולים של המחברים עם שבר תוך מפרקי בצוואר הירך עם תזוזה, בין השנים 1991 ל-2001 היו מועמדים להשתתפות במחקר. חולים עם מחלות מפרקים, אי ספיקת כליות או שברים פתולוגיים הוצאו מהמחקר. הטיפול נבחר בצורה מקרית באמצעות מעטפות אטומות עם קבלת החולה לטיפול, ולאחר קבלת הסכמה מודעת.

לחולים מולאו שאלונים שונים שבדקו ניידות, סיכון הרדמתי, מחלות נלוות ומצב נפשי לפני הניתוח, והשבר הוגדר לפי שיטת Garden. כל החולים קיבלו טיפול זהה מבחינת מניעת פקקת ורידים. הקיבועים הפנימיים בוצעו באמצעות בורגי AO חלולים בשיטה מילעורית. החלפת ראש הירך בוצעה באמצעות מישתל Austin Moore ללא צמנט. לכל החולים ניתנה נשיאת משקל לא מוגבלת לאחר הניתוח ותנועה חופשית.

כל החולים נבדקו אחת לשנה במרפאה מיוחדת או מילאו שאלון טלפוני. 330 חולים נבדקו בשנה הראשונה, 217 לאחר שנתיים ו-151 לאחר שלוש שנים. אף חולה לא נעלם מהמעקב. מבחני student t ו-Fisher שימשו להערכה סטטיסטית.

תוצאות.

מתוך 1581 חולים שאושפזו עקב שברים תוך מפרקיים בצוואר הירך בתקופת המחקר, נבחרו רק 455 להשתתף במחקר. 231 עברו קיבוע פנימי ו-231 עברו ניתוח מישמל, לא היה הבדל בין קבוצות הטיפול בכל הפרמטרים שנבדקו. התמותה היתה זהה בשתי הקבוצות, אך היתה נטייה לתוחלת חיים משופרת בצורה לא משמעותית בחולים מעל גיל 90 ובעלי מוביליות נמוכה שעברו קיבוע פנימי. גם במבחני התפקוד השונים לא נמצא הבדל בין הקבוצות למעט בקיצור הרגל המנותחת שנמצא גדול משמעותית בקבוצת הקיבוע הפנימי.

משך ההרדמה, משך הניתוח, אובדן הדם, כמות הדם שהוחזר לחולה ומספר החולים שנזקקו לעירוי היו כולם נמוכים יותר בקבוצת הקיבוע הפנימי. זיהומים שטחיים אירעו ב-5 חולים מקבוצת המישתל וב-3 חולים מקבוצת הקיבוע הפנימי, וזיהומים עמוקים אירעו ב-6 חולים מקבוצת המישתל.

12 חולים מקבוצת המישתל נזקקו לניתוחים נוספים: החלפת מפרק ירך מלאה, הוצאת המישתל עקב זיהום ושברים תחת המישתל. ב-77 חולים מקבוצת הקיבוע הפנימי חלה תזוזה בשבר וב-11 חולים אובחן נמק אווסקולרי. 111 ניתוחים נוספים בוצעו ב-90 חולים, שרובם היו המרת הטיפול למישתל מסוג חלקי או מלא של מפרק הירך. בחלק קטן מהחולים בוצעה הוצאת הקיבוע הפנימי בלבד. לא נמצא הבדל משמעותי במשך האשפוז בין שתי הקבוצות.

דיון.

במחקרים קודמים נמצאו הבדלים משמעותיים במספרי ניתוחים חוזרים לאחר החלפת ראש הירך במישתל לעומת קיבוע פנימי לאחר שברי צוואר הירך. גם במחקר שלפנינו נמצא הבדל של 4.5% בקבוצת המישתל לעומת 40% בקבוצת הקיבוע הפנימי.

המחקר שלפנינו חריג בכך שהוא כולל מספר גדול של חולים שטופלו לפי פרוטוקולים קפדניים ותחת רנדומיזציה. החוקרים לא מצאו הבדל משמעותי בתמותה בין הניתוחים השונים בקבוצת החולים הקשישים מאד (מעל 90) אולם הקבוצה היתה קטנה. המחקר הוכיח כי בגילאי 70 ומעלה קיבוע פנימי מוביל לניתוחים חוזרים מרובים עקב תזוזה של השבר, והחוקרים ממליצים להשתמש המישתל לקבוצה זו, ולשמור את הקיבוע הפנימי לחולים מתחת לגיל 70 עם תוחלת חיים טובה ולחולים מעל גיל 90 ובקבוצות סיכון לסיבוכים לאחר ניתוחי מישתל.