פרוטוקול לטיפול בקטואצידוזיס

ימי צום

פרוטוקול לטיפול בניתוח אלקטיבי

המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת המרכז הארצי לסוכרת נעורים מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

פרוטוקול לטיפול ב- DIABETIC KETOACIDOSIS

אבחנה: קליניקה: פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל, חוסר תיאבון, הקאות, כאבי בטן, היפרוונטילציה ושינוי במצב הכרה.

בדיקה: הערכת מצב הכרה, דהידרציה, מתן שתן, משקל, חפוש מקור זהום, סימנים חיוניים.

מעבדה: רמת סוכר בדם, גאזים, אלקטרוליטים, אוריאה, פוספור, קלציום SMA ספירת דם, שתן לאצטון.

הגדרה: רמת סוכר מעל 200mg% (במקרים נדירים רמת הסוכר תהיה נמוכה יותר)

אצטון חיובי בשתן

חמצת קלה 7.2-7.3 PH

חמצת בינונית 7.0-7.2 PH

חמצת קשה 7.0 < PH

מטרת הטיפול ב- DKA תיקון הדרגתי והמשכי של ההפרעה המטבולית תוך כדי המנעות מעודף נוזלים, היפוגליקמיה, היפוקלמיה ובצקת מוחית.

טיפול: מיד לאחר לקיחת הבדיקות החל במתן עירוי 0.9% Saline : בדהידרציה קלה עד בינונית* 10 סמק ל-קג לשעה; בדהידרציה קשה 20 סמק ל-קג לשעה ראשונה. ולאחר מכן הודע לכונן המכון האנדוקרינולוגי לילדים ומתבגרים.

בגמר שעת נוזלים ראשונה ועם קבלת תשובת הגאזים יש להתחיל במתן אינסולין לפי 0.1u/kg/h = 1cc/kg/h מתמיסה של 10 יח’ אינסולין רגולר (Actrapid או Humulin R)

ב- 100 מ”ל Saline 9%. חבר את השקית ל-Y ושטוף את צינורית העירוי בתמיסה המעורבת. את מתן האינסולין יש להתחיל בחדר המיון מייד עם גמר שעת ההידרציה הראשונה.

ברמת אשלגן נמוכה מ- 5 יש להוסיף לתמיסת הנוזלים 40mEq/l KCL, ולעקוב אחר מתן שתן. רישום נוזלים נכנסים ויוצאים כל שעה.

על הילד להיות מלווה ע”י איש צוות רפואי במעבר למחלקה.

1. נוזלים עירוי עם חיבור Y תמיסת 0.9% Saline. בסימני שוק או היפוולמיה 20cc/kg/h.

בהעדר היפוולמיה 10cc/kg/h בשעה ראשונה.

לאחר מכן יש להוריד את קצב העירוי לפי חישוב החזקה + חסר, כשהחסר מחולק על פני 48ש’.* כאשר רמת הסוכר ירדה ל- 300mg% יש להחליף תמיסת עירוי ל-

Saline 0.45%+Glucose 5% אלא אם יש רמת נתרן מתוקנת נמוכה, אז כדאי להמשיך ב 0.9 % Saline +%Glucose 5 . כאשר רמת הסוכר ההתחלתית היא סביב 300mg% ומטה התמיסה ההתחלתית אחרי שעת ההידרציה הראשונה היא 0.9% +Glucose 5% Saline.

___________________________________________________________________

* בדהידרציה בינונית, חסר ב- DKA יחשב ל- 10% ממשקל הגוף (התיקון 100cc/kg) לילד קטן מגיל שנתיים ו- 6% ממשקל הגוף (התיקון 60cc/kg) לילד גדול מגיל שנתיים, בדהידרציה קשה המספרים הם: 15% ממשקל הגוף לילד קטן משנתיים ו- 9% לילד גדול משנתיים.

החזקה ל10- ק”ג ראשונים – 100cc/kg/24h

ל- 10 ק”ג הבאים (10-20 ק”ג)- 50cc/kg/24h

לכל ק”ג נוסף שמעל 20 ק”ג – 20cc/kg/24h.

ברמת סוכר נמוכה מ- 200mg% יש להעלות את ריכוז הסוכר בתמיסת העירוי

ל-Glucose 10%.

אין להוריד את מינון האינסולין עד תיקון החמצת (PH>7.3, ביקרבונט>15).

2. אינסולין- ינתן בקצב של 0.1u/kg/h מתמיסה של 10 יחידות אינסולין R ב 100cc – סליין (0.9% NaCl) כלומר cc/kg/h1 מהתמיסה הנ”ל, עד לתיקון החמצת. אחרי תיקון החמצת יש להוריד את מינון האינסולין ל- 0.02u/kg/h . כשרמת הסוכר נמוכה מ- 150mg% יש להפסיק את עירוי האינסולין. לאחר מכן יש לבצע בדיקת סוכר בגלוקומטר כל 30 דקות וכשרמת הסוכר שווה או גבוהה מ- 200mg% יש לחדש שוב את עירוי האינסולין במינון של 0.02u/kg/h במקביל להעלאת ריכוז הגלוקוז בתמיסה (ראה סעיף נוזלים). ברמת סוכר המטפסת מעל 300mg% מעלים את קצב עירוי האינסולין בהדרגה בתוספת של 0.01 u/kg/h. רמות היעד של הסוכר משך הטיפול בחמצת הן 150-250 mg%.

את עירוי הנוזלים והאינסולין יש להמשיך עד חצי שעה לאחר הזרקת המנה הראשונה של אינסולין תת-עורי לפני הארוחה הקרובה אם האצידוזיס תוקנה (PH גבוה מ- 7.3) והחולה רוצה ומסוגל לאכול.

3. K ברמת K התחלתית מעל 5.5 mEq/L יש לחכות עד למתן שתן או ירידת הרמה מתחת ל- 5.0. ב-K נמוך מ- 5 mEq/L יש להוסיף מיד 40 mEq/L של KCL לליטר נוזלים. ברמת K התחלתית מתחת ל- 4mEq/L יש לתת K בריכוז של 60mEq/L . ברמת K שיורדת משך הטיפול מתחת ל- mEq/L3.5 יש להעלות ריכוז ה-KCL בתמיסה ל- 60mEq/L.

אין לתת K בריכוז גבוה מ- 60mEq/L בעירוי פריפרי.

4. Na רמת הנתרן איננה משקפת את הריכוז האמיתי של הנתרן. כדי לקבל את הריכוז המתוקן של נתרן על כל 100mg% של סוכר שמעל לנורמה (הנורמה = 100mg%) יש להוסיף 2mEq Na. לרמה המתוקנת של נתרן שהיא בטווח ההיפרנתרמי יש להתייחס בדאגה ולטפל כמקובל בדהידרציה היפרנתרמית, משמע בגמר שלב הרסוסיטציה, החלפת תמיסת ה- Saline 0.9% ל- Saline 0.45% ומתן יתרת נוזלים על פי המחושב ל- 48 או 72 שעות (לפי התייעצות בכונן). ברמת נתרן נמוכה שאיננה עולה תוך כדי ירידת רמת הסוכר ומתן Saline 0.9% יש לחשוש מהתהוות בצקת מוחית ולעקוב אחרי שינוי נוירולוגי בתשומת לב רבה. משך הטיפול בחמצת לא מומלץ לתת תמיסה עם ריכוז נתרן נמוך מ- Saline 0.45%.

5. ביקרבונט ב- 7.0 < PH וביקרבונט נמוך מ- 5 יש להוסיף תמיסת ביקרבונט לעירוי לפי החישוב של משקל גוף X 0.6 X [HCO3 ] 12. את מחצית החסר יש לתת תוך שעתיים כשאת תמיסת הביקרבונט מוסיפים ל- Saline 0.45% ו- KCL ככתוב לעיל.(שאר כמות הביקרבונט תינתן לפי הצורך).

6. כלכלה צום עד לאיזון האצידוזיס. ב-DKA קשה עם עדות לאילאוס פרליטי יש להכניס זונדה לדהקומפרסיה.

7. מעקב מעבדתי בדיקת סוכר באצבע (גלוקומטר) כל שעה.

רמת אלקטרוליטים וסוכר בדם כל שעתיים. גאזים כל 4 שעות.

מעקב קליני סימנים חיוניים. מצב הכרה ותגובת אישונים כל שעה.

8. סיבוכים

היפוגליקמיה רמת סוכר נמוכה מ- 60mg% – הפסקת עירוי אינסולין, מתן שתיה מתוקה אם האצידוזיס חלפה. אם לא הכפלת ריכוז הסוכר בתמיסת הנוזלים.

היפוקלמיה – K< 3mEq/L. העלאת K בתמיסה באינקרמנטים של 20 mEq/L. ECG. חיבור למוניטור.

היפופוספטמיה – שכיחה במהלך הטיפול בחמצת אך לרוב חסרת משמעות קלינית במי שאין לו בעיות קרדיו-פולמונריות ולכן לא מחיבת תוספת פוספט. בהיפופוספטמיה קשה (רמת פוספור נמוכה מ1.5- מג%) המלווה בתסמיני חסר פוספט (חולשת שרירים קשה) ניתן לתת שליש מתוספת האשלגן כפוטסיום פוספט, תוך מעקב זהיר אחרי רמת הסידן. מקסימום כמות פוספור 1meq/kg/24hrs.

בצקת מוחית כאב ראש, הקאות, שינוי במצב ההכרה שמופיע בד”כ תוך 6 עד 10 שעות ראשונות לטיפול: יש להעביר מיד ליח’ לטיפול נמרץ ולהתחיל במתן מניטול 0. 5-2) 1 gr/kg)

המשך טיפול כמקובל בבצקת מוחית (אינטובציה דחופה, היפרוונטילציה).

בקומה אבחנה מבדלת בין היפוגליקמיה לבצקת מוחית.

בדיקת סוכר אם נמוך מתחת ל- 40mg% – יש לתת IV. Glucose 25% 1cc/kg, ולאחר מכן המשך תמיסת נוזלים שמכילה glucose 10%.

ברמת סוכר תקינה לחשוד בבצקת מוחית ולטפל כמופיע לעיל.

בקבלת חולה עם DKA לוודא שיש תמיסת מניטול בהישג יד.

תופעות טרומבואמבוליות בחולה שהיה בדהידרציה קשה יש להיות מודע לאפשרות הופעת קליניקה של טרומבואמבוליזם- נדיר ביותר אצל ילדים.

מקרים חריגים:

1. חמצת אצידוטית קשה שאיננה מגיבה לריכוז מקובל של 0.1 u/kg/h של אינסולין העלאת קצב עירוי האינסולין בהדרגה עד לקבלת התגובה. כמו כן במידה ורמות הסוכר גבוהות לאורך זמן ומאזן הנוזלים שלילי, יש לשקול תוספת של כמות השתן לפרוטוקול הנוזלים.

2. חמצת אצידוטית ורמת סוכר בסביבות 300mg%, טיפול כמפורט לעיל,ותמיסת הנוזלים הראשונית תהיה Saline 0.9%5%+ .Glucose

בילד עם אבחנה של סוכרת ללא סימני דהידרציה, ללא חמצת אצידוטית וללא הקאות, אין צורך בעירוי. יש לתת אינסולין קצר פעולה במינון של 0.2-0.16U לק”ג בזריקה תת-עורית. לתת אוכל חצי שעה ושעתיים אחרי ההזרקה ולבדוק רמות סוכר בדם ושתן לאצטון כל 4 שעות. בערב או בבוקר המחרת יש להתחיל בזריקה משולבת על פי הוראות המכון לסוכרת נעורים.

הדסה ירושלים

סוכרת וצום

חולי סוכרת קיבלו מאז ומתמיד איסור מפורש לצום. אולם רבים מהם, כולל בני נוער, התעלמו מאיסור זה וצמו למרות הסיכונים שבכך. בשל האיסור שקבלו מרופאיהם, הם צמו למעשה ללא פיקוח רפואי.

בשנים האחרונות גובשו הנחיות לצום של 24 שעות/ 12 שעות לחולים שסיימו התבגרות, ללא התווית נגד אחרת לצום, אשר רוצים לצום בכל מקרה. יש להדגיש כי ההמלצה של מירב הרופאים המטפלים בחולי סוכרת מסוג 1 היא כי חולה סוכרת סוג 1 לא ישתתף בצום וברוב משוחררים חולים אלו מחובת הצום . מטרת קווי ההנחיה הנוכחיים היא לאפשר לצוות הרפואי ללוות את החולים שהחליטו לצום למרות ההמלצה הרפואית.

המלצות:

צום 24 שעות:

יש להקפיד בארוחה מפסקת על שתייה מרובה וארוחה עשירה פחמימות מורכבות.

1. לפני סעודה מפסקת הקטנת מינון האינסולין קצר הטווח ל – 1/2 – 2/3

2. בליל הצום הקטנת מינון אינסולין ארוך טווח (אינסולטרד/ NPH ) ל – 1/3.

3. בבוקר נטילת 1/5 מהמינון הכולל של האינסולין בבוקר ובצהרים בצורת אינסולין ארוך טווח. ( לדוגמא: חולה שמינונו 20 מיקסטרד בבוקר ו – 5 ליספרו בצהרים יקבל סה”כ 5 יחידות אינסולטרד או NPH). חולה שמשתמש במשאבה יתאים את הזלפת האינסולין.

4. בדיקות דם לסוכר יבוצעו לפני השינה, ומהבוקר כל שעתיים – שלוש עד סוף הצום.

אישור רופא סוכרת מטיפוס 1 לפני הצום וביצוע בדיקות אלו במהלכו הם תנאים הכרחיים לביצוע הצום.

5. טיפול: א. ברמת סוכר מעל 300 מ”ג % חובת הפסקת הצום שתית מים והוספת אינסולין.

ב. בהופעת בחילות והקאות – הפסקת הצום , שתייה כנ”ל והתייעצות עם רופא.

ג. בירידת רמת סוכר מתחת ל – 100 מ”ג % בכל בדיקה שהיא – חובת אכילה והפסקת הצום.

בין 70 – 100 – יש לאכול 1 – 2 פרוסות.

מתחת ל – 70 יש להוסיף לפרוסות כוס שתייה של משקה ממותק בסוכר.

צום 12 שעות (צום רמדן) :

עקב אכילה בכמויות גדולות בשעות הבוקר המוקדמות נוסו נמספר פרוטוקולים:

1. בלילה שלפני צום, הקדמת אינסולין ארוך טווח בשעתיים (בגלל הקדמת ארוחת צהריים).

2. בבוקר לפני האוכל הגדלת מינון האינסולין קצר הטווח ב – 10% ומתן 25% של האינסולין של האינסולין לטווח בינוני. ( דוג’: חולה המקבל כל בוקר 20 יחידות ארוך טווח ו – 10 קצר טווח יקבל רק 11 יחידות קצר טווח ו4 יחדות טווח בינוני) קיימת עדיפות לשימוש באינסולין המיידי (ליספרו) כדי להוריד הסכנה להיפוגליקמיה.

3. בערב – עם שבירת הצום, התאמת מינון האינסולין קצר הטווח לכמות האכילה בערבים אלו .

4. בדיקות דם לסוכר יבוצעו כרגיל ומהבוקר כל שעתיים – שלוש עד סוף הצום.

אישור רופא סוכרת מטיפוס 1 לפני הצום וביצוע בדיקות אלו במהלכו הם תנאים הכרחיים לביצוע הצום.

5. טיפול:

א. ברמת סוכר מעל 300 מ”ג % חובת הפסקת הצום שתית מים והוספת אינסולין.

ב. בהופעת בחילות והקאות – הפסקת הצום , שתייה כנ”ל והתייעצות עם רופא.

ג. בירידת רמת סוכר מתחת ל – 100 מ”ג % בכל בדיקה כלשהי – חובת אכילה והפסקת הצום.

בין 70 – 100 – יש לאכול 1 – 2 פרוסות.

מתחת ל – 70 יש להוסיף לפרוסות כוס שתייה של משקה ממותק בסוכר.

רמב”ם חיפה

הגישה לחולה סוכרתי מסוג 1 המתאשפז עקב בעיה כירורגית אלקטיבית

1. רקע

הנחיות אלו מתייחסות לאשפוז לפני פרוצדורות כירורגיות אלקטיביות ללא תהליך זיהומי/דלקתי פעיל.

2. הכנה לאשפוז

רצוי לתאם את הניתוח מראש על מנת לאפשר ביצוע פעולות מקדימות באופן אופטימלי

יש לשאוף להשגת איזון מטבולי מיטבי מספר שבועות לפני הניתוח

יש לשאוף לתאם את הטיפול עם הצוות המנתח , הרופא המרדים וכן אנדוקרינולוג לפני ביצוע הניתוח.

יש לאשפז את החולה יומיים עד שלושה לפני הניתוח על מנת להשיג איזון מטבולי מיטבי

3. אנמנזה

יש לוודא את אבחנת הסוכרת התלויה באינסולין , משך קיומה והמרפאה המבצעת מעקב.

יש לקבל אתת הפרוטוקול הטיפולי המדויק כולל סוג האינסולין ויצרנו , שעות ההזרקה הרגילות , כמות האינסולין לפי ערכי מדידה.

יש לברר את איכות המעקב וההיענות לטיפול כולל מספר המדידות המבוצעות באורח יומיומי , HbA1C אחרון וטיב השמירה על דיאטה הולמת.

יש לברר אם קיימת פגיעה באיברי מטרה (תפקוד כלייתי , מיקרואלבומינוריה , רטינופתיה ו/או ונוירופתיה)

יש לברר אם החולה נוטל תרופות נוספות.

4. בדיקה פיזיקלית

יש לבצע בדיקה פיזיקלית כללית כמקובל לגבי כל חולה , תוך הדגשים הבאים :

מיקום והיקף הבעיה הכירורגית, סמנים ספציפיים, הערכת נתיב אויר.

בדיקה מדוקדקת של המערכת הקרדיו-וסקולרית , כולל דופק ושינוי לחץ דם אורטוסטטי , לחץ הדם בשתי הידיים ומישוש כל הדפקים הפריפריים

בדיקה נוירולוגית כולל הערכה תחושתית , החזרים גידיים, שדות ראייה ותפקוד קוגניטיבי.

בדיקה דקדקנית של העור כולל אזורי קפלים , דגש מיוחד לכפות הרגליים.

בדיקת אזורי הזרקת האינסולין והערכת ליפו-היפרטרופיה

5. הנחיות ללילה טרם הניתוח

יש להחיל כללי שעות צום כמקובל לגבי כל מטופל אחר.

החולה יזריק את זריקת הערב האחרונה לפי הפרוטוקול הרגיל שלו.

במידה ויש צורך בחיבור לעירוי נוזלים במהלך הלילה יחובר החולה לתמיסה על בסיס גלוקוז % 5 בתוספת נתרן ואשלגן. רמות סוכר יימדדו כל 4 שעות ואינסולין קצר טווח יוסף במקרה של ערך סוכר בדם > 180 מ”ג %.

6. הנחיות לבוקר הניתוח

יש לשאוף לבצע ניתוחים בחולה הסוכרתי בשעות הבוקר במידת האפשר

החולה יחובר לתמיסה של 500 סמ”ק על בסיס גלוקוז % 10 בתוספת של 15 יחידות אינסולין קצר פעולה וגרם ) KCL הרכבת עירוי ומינוני האינסולין בהוראת רופא בלבד!).תמיסה זו מוזרמת למשך מספר שעות , בהתאם למשקל הילד או הבוגר וייחודה בכך שהיא מכילה אינסולין וגלוקוז ביחס מאוזן. ניתן להחליף את השקית תוך שינוי ריכוז האינסולין במקרה של רמות סוכר גבוהות או נמוכות מן הרצוי. (*)

תוספת נפח נוזלים במהלך הניתוח תבוצע על ידי קריסטלואידים , ללא קשר להזלפה המתוארת לעיל.

שינוי בריכוז אלקטרוליטים בתמיסה יבוצע בהתאם לצורך.

7. מהלך פוסט אופרטיבי

החולה יישאר עם ההזלפה המתוארת למשך הזמן הדרוש כל עוד הוא בצום.

עם חידוש הכלכלה הפומית יש להחזיר את הפרוטוקול הטיפולי בו מטופל החולה בחיי היומיום.

רמת סוכר בדם תנוטר מדי ארבע שעות. במקרים של סוכר > 180 מ”ג% – יוסף אינסולין קצר פעולה בהזרקה תת עורית .

מקורות

* Text book of Diabetes , Pickup C , Williams G , Second Edition 1997 , 71.1

לידיעה- חינוך וטיפול באינסולין

לידיעה –  תזונה, פעילות גופנית ופביכולוגיה של סוכרת סוג 1, טיפולים אינטנסיביים וטיפול בהפרעות ובסיבוכים