Hot Thyroidology,April 2002

( official journal of the European Thyroid Association)

np1033

נכתב ע”י ד”ר זוהר לנדאו

הקדמה: מחלת גרייבס הינה הסיבה השכיחה ליתר תריסיות גם בילדים ומתבגרים. זוהי מחלה אוטואימונית בה נוצרים נוגדנים הגורמים לסטימולציה של הרצפטורים ל-TSH .כתוצאה מכך יש עליה בייצור הורמוני בלוטת התריס. בהעדר טיפול ספציפי בהפרעה האימונולוגית, הטיפול מכוון לעיכוב יכולת בלוטת התריס להגיב.

קיימות מספר גישות טיפוליות:

1. טיפול תרופתי על ידי תרופות מקבוצת התיונאמידים.

2. טיפול כירורגי.

3. טיפול ביוד רדיו-אקטיבי.

בשנים האחרונות יותר ויותר אנדוקרינולוגים פדיאטריים שוקלים בחיוב את האפשרות של טיפול ביוד רדיואקטיבי. ברור כי מדובר בטיפול קל ואפקטיבי, אך נשאלת השאלה לגבי בטיחותו של הטיפול בילדים.

בסקירה מוצגים היתרונות והחסרונות של כל אחת מהגישות הטיפוליות עם הרחבה לגבי טיפול ביוד רדיואקטיבי. נביא כאן את הדברים העיקריים הנוגעים לטיפול ביוד רדיואקטיבי.

השפעת הגיל על מהלך המחלה : מתחת לגיל 4 שנים סיכוי גבוה לפתח מחלה קשה עם רמות נוגדנים גבוהות, שכיחות גבוהה יחסית לאופתלמופתיה וסיכוי נמוך יחסית לרמיסיה.

טיפול תרופתי: התרופות מקבוצת התיונאמידים (פרופילתיואורציל ומתימזול המצויות בשימוש בארץ) חוסמות את ייצור הורמוני בלוטת התריס. בדרך כלל פרק הזמן עד לאיזון הורמוני בלוטת התריס הינו 4 עד 6 שבועות. לטיפול התרופתי תופעות לואי קלות וקשות. בין הקשות, שהן גם נדירות ביותר, יש לציין אגרנולוציטוזיס, הפטיטיס, תסמונת דמויית לופוס, אנמיה אפלסטית, פוליארטריטיס וסינדרום נפרוטי. קיים סיכון של למעלה מ-50% להתלקחות המחלה בילדים עם הפסקת הטיפול התרופתי. בהיענות טובה לטיפול ויסות יתר התריסיות חל ב >90% .

ניתוח : מבוצע היום פחות מבעבר. הסיבוכים הקשים נדירים וכוללים פגיעה ב- recurrent laryngeal nerve, היפופאראתירואידיזם ומוות.

טיפול ביוד רדיו-אקטיבי : הפך לטיפול המועדף במקרי כשלון הטיפול התרופתי ואף כטיפול ההתחלתי. בילדים מומלץ מתן מינון גבוה של החומר לצורך אבלציה שלימה של הבלוטה, כדי שלא יוותרו תאים העלולים לעבור טרנספורמציה ממאירה בשלב מאוחר יותר. יתרונות הטיפול במתן הפשוט והאפקטיבי שלו, הצורך במעקב לעתים רחוקות יחסית ובסיבוכים הקלים בטווח הקצר (תירואידיטיס עם תירוטוקסיקוזיס זמנית קלה עקב ההקרנה). חסרונות הטיפול במבוגרים תוארה החמרה של אופתלמופתיה לאחר הטיפול. בילדים עלולה להיות רגישות מוגברת של הבלוטה הצעירה לאפקטים הפרוליפרטיביים של ההקרנה. הטיפול אסור בהריון.

הקשר בין טיפול ביוד רדיואקטיבי וממאירות:

קיימות מספר דוגמאות המראות רגישות מוגברת של בלוטת התריס בילדים:

1. באיזורים אשר נחשפו לכמות גדולה של קרינה באסון צ’רנוביל נמצאה עליה ניכרת בשיעור של papillary thyroid cancer, פי 62! העליה בשכיחות סרטן התירואיד נצפתה כמעט רק בילדים אשר היו בגיל צעיר מ-10 שנים בזמן האסון, והשכיחות הגבוהה ביותר היתה בקרב ילדים צעירים מגיל 5 שנים או עוברים.לאחר גיל 6 שנים שכיחות אדנומה היתה גבוהה מקרצינומה ואחרי גיל 12 שנים לא נצפתה שכיחות גבוהה יותר אפילו של אדנומות.

2. עליה בשכיחות סרטן התירואיד במבוגרים צעירים אשר נחשפו לקרינה באיזור הצואר בגיל הילדות או ההתבגרות בשל מחלת הודג’קין או מסיבות אחרות.

המחברים מצטטים שני מחקרים אפידמיולוגיים אשר בדקו אלפי מבוגרים אשר קיבלו טיפול ביוד רדיואקטיבי ולא נמצאה עליה בפתולוגיה בבלוטת התריס או בממאירות אחרת. כמו כן לא נמצאה עליה בשכיחות מומים מולדים בילדים אשר נולדו לאמהות אשר טופלו ביוד רדיואקטיבי בעבר. קיימים נתונים מעטים הנוגעים למעקב ארוך טווח בילדים אשר טופלו ביוד רדיואקטיבי. המחברים מצטטים שתי סקירות מהספרות. סקירה אחת כללה 11 עבודות עם 587 ילדים אשר טופלו ביוד רדיואקטיבי בגיל שנה עד 18 שנים. במהלך שנות המעקב (שנה עד 23 שנים) נמצאו קשריות שפירות ב-13 חולים. תוצאות דומות נרשמו גם בסקירה שניה, נמצאה עליה בשכיחות של קשריות שפירות בילדים ומתבגרים אשר טופלו ביוד בשל מחלת גרייבס ולא מסיבות אחרות. העליה הגדולה היתה בעשור הראשון לחיים ובעשור השלישי לא נצפתה עוד. מסקירת הספרות עולה כי תוארו 4 מקרים בלבד של ממאירות בתירואיד לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי בילדות. שניים היו צעירים מגיל 10 שנים בזמן הטיפול ושלושה טופלו במינון קטן של יוד רדיואקטיבי. לא דווח על סיבוכים אחרים ארוכי טווח לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי בילדות או בהתבגרות.

לסיכום, קיימת מחלוקת לגבי הטיפול האופטימלי במחלת גרייבס בילדות, ובעיקר לגבי הטיפול ביוד רדיואקטיבי. יש לשקול טיפול ביוד רדיואקטיבי בכשלון הטיפול התרופתי (מסיבות שונות) וכאשר אבלציה של הבלוטה הינה רצויה. עוד יוכלו להנות מטיפול זה ילדים אשר אצלם המחלה התלקחה לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. במקרים נדירים בילדים הטיפול ביוד רדיואקטיבי הינו הטיפול הנבחר ההתחלתי: ביתר תריסיות קשה ובמקרים בהם יתר התריסיות יכולה לגרום לנזק (כמו במחלת לב, פיגור שכלי קשה ועוד). יש לשקול בזהירות הטיפול בזפק גדול בו הטיפול פחות אפקטיבי ובמקרי אופתלמופתיה קשה. הטיפול בילדים צעירים, במיוחד מתחת ל-4 שנים בעייתי. יתר התריסיות עלולה לגרום לבעיות קוגניטיביות וסגירה מוקדמת של הסוטורות. נראה כי דווקא בקבוצת גיל זו הטיפול באבלציה רצוי ביותר, אך יש לנהוג במשנה זהירות בטיפול הקרינתי עקב הסיכון לפיתוח ממאירות בהמשך והסיכוי שהטיפול לא יהיה אפקטיבי (בשל הזפק הגדול והאופתלמופתיה).

לסיכום ניתן לאמר כי הנטיה היא שלא לטפל ביוד רדיואקטיבי בגיל הצעיר. נראה כי אין בעייתיות בטיפול זה החל מהעשור השני לחיים. יש צורך בעבודות נוספות עם מעקב ארוך טווח אחר ילדים שטופלו ביוד רדיואקטיבי בשל מחלת גרייבס.

הערה: הקרנה בילדות במינון נמוך יחסית שאינו הורס את הבלוטה היא הנושאת סיכון לממאירות בעתיד. הדבר הוכח לגבי ילדים בארה”ב שהוקרנו לראש/צואר מסיבות שונות (חזזית, אדנואידים, שקדיים גדולים, לימפאדנופתיה) בשנות ה 40 וה 50. הטיפול האבלטיבי

ביוד רדיואקטיבי הורס הבלוטה ואינו מהווה סיכון משמעותי לממאירות. נראה שההסתיגות מטיפול זה מקורה במיעוט היחסי של נסיון בילדים, מאות מקרים בלבד.