Horger OA, Finch H. and Vincent VA.
Am.J.Obstet.Gynecol. 2001;185:279.

מאמר זה מסכם את ניסיונו מחבר המאמר ב- 4600 דיקורי מי-שפיר. זוהי אחת הסדרות הגדולות ביותר הנסקרות בתחום זה. המאמר דן באינדיקציות השונות לדיקורי מי שפיר לאורך השנים, בטכניקת הפעולה ובסיבוכיה.

מהלך המחקר
בעבודה זו נסקרו באופן רטרוספקטיבי 4600 תיקי מטופלות, אשר עברו דיקורים גנטיים ע"י המחבר הראשי. נבדקו האינדיקציות, מספר הדקירות הנחוץ להשגת נוזל מי-שפיר, תשובת מי-השפיר וסיבוכי הפעולה. תוצאות ההיריון וודאו ע"ס גיליונות לידה ושאלונים אשר הופצו למטופלות ולרופאים המפנים.
מהלך ההיריון קוטלג ל:
·הפסקת הריון
·הפלה ספונטאנית: עד שבועיים, שבועיים עד חודש וחודש עד חודשיים מהפעולה.
·מוות תוך רחמי
·מוות פרינטאלי
·הישרדות פרינטאלית

תוצאות
סה"כ נסקרו 4600 דיקורים בשנים 2000 – 1972. מספר הדיקורים אשר בוצע השתנה משנה לשנה. בשנים 1977-1972 בוצעו דיקורים ספורים בלבד. החל משנת 1977 מספר הדיקורים עלה בהדרגה עד כדי 350 דיקורים לשנה (בשנים 1995-1994). מספר הדיקורים הנעשים ע"י המחבר ירד החל משנת 1995 והתייצב סביב כ- 120 בשנה. כצפוי, עם השנים משתנות האינדיקציות לדיקור. בעוד ובתחילת "עידן הדיקורים" האינדיקציה העיקרית הייתה גיל האישה, אינדיקציה זו הלכה ופחתה בעוד ששיעור הדיקורים הנובעים מ"סקר ביוכימי" לקוי הלך ותפח. שינוי מגמות זה הינו מובהק סטטיסטית
(p<0.0001). נתח הולך וגדל מהאינדיקציות לדיקורים גנטיים הינו דיקור עקב סמנים אולטראסונוגרפיים המחשידים לאנאפלואידיות.

שיטת דיקור מי-השפיר:
הטכניקה המקובלת ב- 1972 הייתה סקירה סטטית של הרחם ע"י מכשיר על-שמע, בחירת הנקודה לדיקור וביצוע הדיקור בהחדרה "עיוורת". שיטה זו יושמה ב- 700 הדיקורים הראשונים המסוקרים בעבודה זו. עם השיפור בטכנולוגיית האולטראסאונד, פותחה טכניקת החדרת המחט תחת הסתכלות "בזמן אמת". שיטה זו יושמה החל משנת 1983. המחט הנפוצה עד שנת 1994 הייתה 20G ומשנת 1994 22G. בתחילה היה צורך בנפח גדול יותר של מי-שפיר לשם אבחון ציטולוגי (עד 30 סמ"ק). נפח זה ירד במהלך ניסיונו של המחבר עד לכ- 20 סמ"ק כיום. מרבית הדיקורים בוצעו בשבועות 16-18 להריון. רק 1.6% מהדיקורים בוצעו לפני שבוע 16 או אחרי שבוע 22.
הצלחת הדיקור הלכה וגברה עם הניסיון בפעולה. בעבודה זו אין מידע לגבי מספר הדיקורים אשר היו נחוצים ב- 700 הפעולות הראשונות אשר בוצעו בשיטה "עיוורת". שיעור הדיקורים בהם לא הושג נוזל ירד דרמטית מ- 4.2% ב- 500 הדיקורים הראשונים, לפרומילים בודדים לאחר הדיקור ה- 1500. ב- 97% מהנשים, הספיק דיקור אחד. בכ- 2.6% מהנשים היה צורך בשני דיקורים (ו- 0.4% שלושה דיקורים) לשם השגת נוזל מספק. שיעור הדיקורים הדמיים היה תלוי באופן מובהק במספר ניסיונות הדיקור.
כצפוי, שיעור הדיקורים הדמיים היה מושפע גם ממיקום השליה (עד כ- 17% בשליה קדמית לעומת 4% בשליה אחורית). יש לציין כי שיעור הדיקורים הדמיים לא היה שונה בין הדיקורים אשר נעשו ע"י מחבר המאמר לבין דיקורים שנעשו ע"י מתמחים בהדרכתו. עם זאת, שיעור הדיקורים הדמיים הלך ופחת עם השנים (הצטברות הניסיון), בין אם בוצעו במו ידיו ובין אם בוצעו בהדרכתו (p=0.001).
הבדיקה הציטוגנטית: שיעור התוצאות הפתולוגיות היה כ- 2%. טריזומיה אובחנה ב- 1.3% מהעוברים. שאר העוברים סבלו מהפרעות בכרומוזומי המין (0.2%) ועוד. טריזומיה 21 הייתה ההפרעה הכרומוזומלית הנפוצה ביותר, לאחריה טריזומיה 18 ומוזאיקה.

מהלך ההיריון:
אינפורמציה לגבי אופן סיום ההיריון נמצאה בכ- 95% מההריונות.
הפסקת הריון יזומה בוצעה ב- 57% מההריונות עם מומים כרומוזומליים (52 הפסקות הריון= 1.1% מכלל ההריונות).
18 הפסקות הריון נוספות בוצעו על-רקע מומים אנטומיים ללא הפרעה כרומוזומלית.

אובדן עוברי:
מבין כלל הנשים שנסקרו התגלו 35 מקרים של הפלה ספונטאנית (0.8%), כמחציתם בשבועיים שלאחר הפעולה, והשאר עד חודשיים מהפעולה. 26 עוברים (0.6%) מהעוברים נפטרו בעודם ברחם ו- 14 (0.3%) נפטרו בתקופה הפרינטלית. לשם חישוב הסיכונים הכרוכים בפעולה הושמטו 30 מקרים עם סיכון גבוה עוד טרם הפעולה (הידרופס, מומים קשים, פעולות פולשניות נוספות ועוד) ושישה מקרים עם מוות תוך רחמי שאינו קשור לפעולה (שימוש בסמים, קשר אמיתי בחבל הטבור וכו'). כך שב- 39 מקרים (0.95% ) אובדן העובר (הפלה טבעית או מות העובר ברחם ובתקופה הפרינטאלית) עלול להיות מיוחס לפעולה עצמה. כמחצית מהמקרים אירעו בתקופה של 60 יום שלאחר הפעולה (0.55%). מי-שפיר "אדמדמים" או דמיים נמצאו כקשורים שסיכון גבוה יותר לאובדן ההיריון (1.4% כנגד 0.37%), אך ללא מובהקות סטטיסטית. מים חומים-עכורים נמצאו כגורם סיכון מובהק לאובדן העובר (8.5%).

דיון:
עבודה זו הינה הריכוז הרטרוספקטיבי הגדול ביותר של דיקורים גנטיים אשר בוצעו ע"י רופא בודד. עבודות אחרות הקיימות בספרות והמתארות מספרים דומים, מציינות תוצאות מעקב של רק 30 יום לאחר הפעולה. כצפוי, האינדיקציות לביצוע הדיקור הולכות ומשתנות. אמנם, גיל האישה ממשיך להיות הגורם העיקרי לביצוע דיקור גנטי, אך שיעור זה של הנשים הולך ויורד יחסית לשיעור הנשים העולה, אשר בוחרות לעבור דיקור מי שפיר על-סמך תשובת הסקר הביוכימי או הפרעה אנטומית הנצפית בעל-שמע. ניתן להתרשם בעבודה זו מ"עקומת למידה" אופיינית. הניסיון הנצבר הביא לפחות ופחות דיקורים עקרים (ללא מי-שפיר וצורך בדיקור נוסף) ופחות דיקורים דמיים.
עבודות אחרות הראו כי ניסיון "דל" (למטה מ- 50 דיקורים) מעלה במידה מועטה את הסיכון למות העובר. בעבודה זו, לא נמצא קשר בין ניסיון זה לבין שיעור הסיבוכים העובריים (הפלות ומות עוברים).
עבודה מעניינת זו מובאת עקב הניסיון הרב אשר היא מסכמת. ממצאי המחקר ממחישים את השינויים שחלו בשטח זה במהלך השנים האחרונות. אולם, חסרונה העיקרי והברור הוא העדר קבוצת ביקורת לשם השוואת תוצאות ההיריון. עבודות אחרות, קטנות יותר, אשר השוו בין הריונות שעברו דיקור להריונות ללא דיקור, הראו כי שיעור אובדן העוברים עולה (בטרימסטר II) מ- 0.5% ל- 1% (בעבודה זו 0.95%).