האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (American Academy of Pediatrics) עדכנה את ההנחיות להופעה מוקדמת והופעה מאוחרת של מחלת GBS (Group B Streptococci), כולל שינויים משמעותיים בטיפול ביילודים.

ברקע להנחיות מסבירים המומחים כי GBS עדיין מהווה את הגורם החיידקי היחיד הנפוץ ביותר להופעה מוקדמת של אלח-דם ביילודים. בשנת 1996 פורסמו הנחיות בנושא, שכללו שיתוף פעולה בין ה-CDC, AAP ו-ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), כמו גם ארגונים אחרים. ההנחיות עודכנו בשנת 2002 ו-2010, עם המלצה לגישה מבוססת-תרבית לפני הלידה ומתן טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך ההיריון למניעת הופעה מוקדמת של מחלת GBS ביילוד. עם יישום גישה זו, ההיארעות הארצית של הופעה מוקדמת של GBS ירדה מ-1.8 מקרים ל-1,000 לידות חי בשנת 1990 ל-0.23 מקרים ל-1,000 לידות חי בשנת 2015.

בשנים האחרונות פורסמו עדויות חדשות בנוגע למיקרוביולוגיה, אפידמיולוגיה וטיפול במקרים של זיהום GBS סביב הלידה. בשנת 2017, מומחי ה-CDC פנו ל-AAP ו-ACOG בבקשה להשלים סקירה ולעדכן את ההנחיות משנת 2010 בנושא GBS.

הנחיות AAP

ההנחיות משנת 2010 מטעם ה-CDC כוללות אלגוריתם למניעה שניונית של הופעה מוקדמת של GBS, אשר אומץ באופן נרחב לטיפול בסיכון לכל הגורמים החיידקיים להופעה מוקדמת של אלח-דם. ההנחיות העדכניות עולות בקנה אחד עם ההמלצות שעודכנו לאחרונה ע”י ה-AAP לכלל הגורמים החיידקיים להופעה מוקדמת של אלח-דם.

להלן עיקרי ההמלצות מטעם ה-AAP:

·         הערכת סיכון להופעה מוקדמת של GBS תתבסס על העקרונות הכלליים לפי ה-AAP לניהול יילודים עם חשד או הוכחה לאלח-דם על-רקע הופעה מוקדמת של זיהום חיידקי. העקרונות כוללים הבחנה בין מקרים ביילודים שנולדו לאחר 35 שבועות ומעלה ואלו שנולדו מוקדם יותר.

·         למטרת הטיפול ביילודים, מתן במהלך ההיריון של Penicillin G, Ampicillin, או Cefazolin, עשויים לספק הגנה הולמת כנגד הופעה מוקדמת של GBS ביילוד.

·         יש לבחור ב-Clindamycin ו-Vancomycin בנשים בסיכון גבוה לאנאפילקסיס בתגובה לטיפול בתרופות אנטיביוטיות ממשפחת ביתא-לקטאם, כמומלץ ע”י ה-ACOG.

·         אבחנה של הופעה מוקדמת של זיהום GBS מבוססת על תרבית נוזל שדרה או דם. בדיקות מעבדה דוגמת ספירת דם מלאה ו-C-Reactive Protein אינן מנבאות היטב הופעה מוקדמת של זיהום, בפרט באלו בסיכון נמוך לזיהום.

·         הערכת הופעה מאוחרת של מחלה על-רקע GBS מבוססת על סימנים קליניים של מחלה ביילוד, והאבחנה מבוססת על בידוד GBS מאתרים שבאופן תקין הם סטריליים. מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך ההיריון אינו מספק הגנה מפני מחלה מאוחרת על-רקע זיהום ב-GBS.

·         טיפול אנטיביוטי אמפירי להופעה מוקדמת ומאוחרת של GBS משתנה בהתאם לגיל היילוד בעת ההערכה. Penicillin G הינו הטיפול הדפיניטיבי במחלת GBS ביילודים, Ampicillin מהווה חלופה מקובלת.

הנחיות ACOG

ההנחיות העדכניות מטעם ACOG ממשיכות לתמוך בגישות למניעת GBS על-בסיס בדיקת סקר על-בסיס תרבית מהרקטום והנרתיק לפני הלידה ומתן טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הלידה, בהתאם לצורך.

להלן ההמלצות העיקריות בהנחיות מטעם ה-ACOG:

·         החלון האופטימאלי להשלמת בדיקת סקר ל-GBS השתנה ל-36 שבועות עד 37 שבועות ו-6 ימים, במקום התחלת בדיקות סקר משבוע 35 להיריון.

·         מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך ההיריון במקרים הבאים: כל הנשים בלידה עם קולוניזציה של GBS שזוהתה בתרבית לפני הלידה; אלו עם עדות ל-GBS בבדיקת שתן במהלך ההיריון; נשים שילדו בעבר יילוד עם מחלת GBS; נשים בהן סטטוס GBS אינו ידוע ומתקבלות עם צירים מוקדמים או לידה מוקדמת, פקיעה מוקדמת של הקרומים לפני שבוע 37 להיריון.

·         בנשים המתייצגות לאחר 37 שבועות הריון עם סטטוס GBS לא-ידוע יש לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במידה ומתפתחים גורמי סיכון (פקיעת קרומים במשך 18 שעות ומעלה, או חום של 38 מעלות צלזיוס ומעלה). בנוסף, בנשים עם קולוניזציה ידועה של GBS לפני ההיריון ניתן להציע טיפול אנטיביוטי מניעתי במידה וסטטוס GBS אינו-ידוע לאחר מעל 37 שבועות הריון.

·         Penicillin G עדיין מהווה את הטיפול המומלץ כמתן מניעתי במהלך ההיריון; Ampicillin הינו חלופה מקובלת. בנשים המדווחות על אלרגיה לפניצילין, ההמלצה היא לבחור ב-Cefazolin, Clindamycin, או Vancomycin בנסיבות מתאימות, בתלות באופי האלרגיה והרגישות לתכשירים אנטיביוטיים של החיידק שבודד.

·         נשים הרות המדווחות על אלרגיה לפניצילין צריכות לפנות להשלמת בדיקה רשמית לאלרגיה, מאחר ומרבית הנשים המדווחים על אלרגיה לפניצילין למעשה אינן סובלות מאלרגיה זו בפועל.

מתוך הודעת ה-AAP

הערות עורך נאונטולוגיה, ד”ר ברנרד ברזילי:

עדיין ההמלצה של משרד הבריאות שאין לקחת סקר GBS בנשים בהריון בישראל מאחר והשכיחות אינה מצדיקה זאת. כמו כן יש לזכור (כפי שגם מצויין במאמר המלא) כי עלתה השכיחות של זיהום ילודים בחיידקים גרם שליליים. בנוסף, הם מחדדים ואומרים כי אין לסמוך על ס”ד או על CRP בבואנו להחליט האם יש מקום להתחיל טיפול (ודאי בילוד א-סימפטומטי). אחת ההמלצות העיקריות היא לאחר את לקיחת תרבית ה-GBS האימהית, מאחר והמצב בשבוע 35 לא בהכרח משקף את הנעשה בלידה.