מחקר ישראלי שפורסם לאחרונה ב-JAMA מגיע למסקנות שונות מאלו שמופיעות בהמלצות של החברה האירופאית לקרדיולוגיה (ESC) לפיהן במטופלים עם מחלה כלילית יציבה יעד ה-LDL-C צריך להיות מתחת ל-70 מ”ג/ד”ל. ע”פ החוקרים הישראלים משירותי בריאות כללית, בראשותו של ד”ר מורטון ליבוביץ, לא היה הבדל באירועים קרדיווסקולריים (MACE) בין מטופלים שהגיעו לרמות LDL-C מתחת ל-70 מ”ג/ד”ל לאלה שהגיעו ליעד של מתחת ל-100 מ”ג/ד”ל, לאחר שנת טיפול אחת.

המחקר היה מבוסס אוכולוסייה, רטקוספקטיבי שבו נכללו 31,000 מטופלים עם מחלה איסכמית יציבה. עם זאת החוקרים מדווחים על ירידה בסיכון ל-MACE בין מטופלים שהיו ברמות LDL-C בין 70-100 מ”ג/ד”ל לבין אלה שהיו ברמות 100-130 מ”ג/ד”ל. (P<0.001) .

החוקרים טוענים לכן שהתפישה “LDL-C נמוך יותר – טוב יותר !” אינה מקבלת חיזוק מתוצאות מחקר זה, ושיעד של מתחת ל-100 מ”ג/ד”ל בהחלט “עושה את ההבדל” אך לא יעד של מתחת ל-70 מ”ג/ד”ל במניעה שניונית.  

מאמר המערכת שהתייחס למחקר ב-JAMA תומך בממצאים ובמסקנות ואף מוסיף שחתירה ליעד נמוך מידי קשורה גם לעלייה בסיכון לתופעות לוואי.

ממצאי המחקר גורמים לחיזוק המחלוקת הנוגעת להנחיות באשר ליעדי הטיפול. כזכור, ה-AHA וה-ACC המליצו ב-2013 על יעדים יחסיים (הורדת LDL-C באחוזים) ולא אבסולוטיים, וזאת בניגוד ל-ESC שממליץ על יעד אבסולוטי של מתחת ל-70 מ”ג/ד”ל במניעה שניונית. .

במחקר הנוכחי ניתחו החוקרים באופן רטרוספקטיבי תיקים רפואיים של מטופלים בשירותי בריאות כללית בין 2009 ל-2013, שהיו בגיל בין 30-84 (גיל ממוצע 67.3, ו-73% גברים), ואשר הוגדרו עם היענות לטיפול בסטטינים של לפחות 80%, בהתבסס על מילוי מרשמים בפועל) . האינדקס של LDL-C הוגדר ע”פ המדידה הראשונה לאחר שנה מתחילת הטיפול, כאשר אינדקס נמוך היה ל-70 מ”ג/ד”ל ומטה, בינוני בין 70-100 מ”ג/ד”ל וגבוה 100-130 מ”ג/ד”ל.  בקבוצה האינדקס הנמוך היו 9,086 מטופלים, בבינוני 16,782 ובגבוה 5,751 .

MACE הוגדר כיעד המרכזי של המחקר כשהוא כולל אוטם שריר הלב (MI) אקוטי, תעוקה לא יציבה, צורך בצינתור או ניתוח מעקפים, שבץ, ותמותה מכל סיבה.

לאחר 1.6 שנות מעקב בממוצע, 9,035 מטופלים חוו MACE (ביחס של 6.7 לכל 100 שנות מטופל). הקבוצה עם אינדקס LDL-C בינוני הייתה בסיכון מופחת ל-MACE בהשוואה לקבוצה באינדקס הנמוך של ה-LDL-C (עם 27.4% לעומת לעומת 29.5% סיכון) וכן בהשוואה עם אינדקס ה-LDL-C הגבוה (30.6%) , וההבדלים היו מובהקים סטטיסטיים עם P<0.001 .

הסיכון היחסי המותאם לגורמי סיכון ל-MACE היה לא מובהק עם יחס של 1.02 עבור הקבוצה עם האינדקס הנמוך בהשוואה לבינוני (95% CI 0.971.07,P=0.54), אך הסיכון היחסי המותאם בקבוצת האינדקס הבינוני היה נמוך יותר באופן מובהק בהשוואה לקבוצה עם האינדקס הגבוה (0.89 (95% CI 0.840.94) .

בניתוח נוסף שבו נותחו תוצאות של מטופלים עם היענות של מעל 50% נמצא שהקבוצה עם האינדקס הנמוך של LDL-C הייתה בסיכון גבוה יותר ל-MACE בהשוואה לאינדקס הבינוני באופן מובהק סטטיסטי (HR 1.06, 95% CI 1.021.10), בעוד שהקבוצה עם האינדקס הבינוני הייתה בסיכון מובהק נמוך יותר בהשוואה לקבוצה עם האינדקס הגבוה (HR 0.87, 95% CI 0.840.91) .

Low-density  lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statin treatment.JAMA Intern Med2016; DOI:10.1001/jamainternmed.2016.2751.Abstract

Ascher SB, Charlton BR, Redberg RF. Low-density lipoprotein cholesterol levels and statin treatment—a moving target?JAMA Intern Med2016; DOI:10.1001/jamainternmed.2016.2784.Editor’s Note

הערת המערכת: עם כל הכבוד וההערכה למחקר גדול וחשוב זה “משלנו” , כדאי להיות עדיין זהירים עם המסקנות.. יותר מידי מחקרים תמכו עד כה בגישה של “נמוך יותר- טוב יותר” במיוחד במניעה שניונית, ולא נראה לנו שניתן על בסיס מחקר רטרוספקטיבי ועם משך מעקב קצר יחסית להגיע למסקנות גורפות כל כך..