חיפוש מתקדם
eMed Innovation
הרצאות - e-Media
Epocrates
Journal Club
נקודות השתלמות - CME
מרכזי מידע ושירות
בתי"ס אינטרנטיים
עדכון עלוני תרופות
דרושים
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות משה"ב
אינדקס רופאים
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed Health Club
MESS - מחקרים
ADR - תופעות לוואי
הרפואה בקולנוע
השבוע ברפואה
הומור רפואי
מחקרים קליניים בישראל
DDX
e-Med Tools
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
e-MedCase
אנו שמחים להזמינכם לקורס מטעם האיגודים לרפואת משפחה וגריאטריה בנושא ניהול גריאטריה בקהילה. הקורס מזכה ב-25 נקודות התעדכנות מטעם המועצה המדעית של הר"י.
השימוש בבדיקת MRI נפוץ מאד בתהליך האבחון והמלצות הטיפול במטופלים הלוקים בכאבים בכתף. הרגישות של הבדיקה גבוהה וההתאמה טובה בין הממצאים בהדמיה לממצאים הנצפים בניתוח. למרות זאת יש הטוענים כי הקשר בין ממצאים פאתואנטומיים לבין תלונות המטופל רופף למדי.
במספר מחקרים נמצאו שינויים מבניים בשתי הכתפיים, במטופלים שהתלוננו על כאב בכתף אחת בלבד ואף במטופלים ללא כאבים כלל. משמעות הדבר היא שממצאים פתולוגיים אלו כפי שנצפו ב MRI אינם גורמים בהכרח לתלונות או מגבלות בתפקוד הכתף.
המטרה של המאמר הייתה לסקור ממצאים פתולוגיים ב MRIבשתי הכתפיים כאשר רק כתף אחת גרמה לכאב. מטרה נוספת היתה לבדוק את מידת ההתאמה בפיענוח ה MRI בין רדיולוג לאורתופד מומחה כתף
שיטות: למחקר גויסו מטופלים אשר התלוננו על כאב בכתף אחת. הכאב היה בחלק קדמי או קדמי צדדי של הכתף והוחמר בתנועה. המטופלים גוייסו ע"י פרסומים במודעות בקהילה , באוניברסיטה וכן באתרי אינטרנט. מתוך 347 פונים 123 עמדו בתנאי הסף שכללו כאב ללא טראומה משך חודש לפחות בכתף אחת בלבד. טווח התנועה של הכתף היה מלא. לא נכללו במחקר 22 פונים בשל כאב בשתי הכתפיים, כאב בצוואר, כאב בטרפזיוסים, שברים וחבלות, פריקה חוזרת, כתף קפואה, טיפול פיזיותרפי ופונים להם התווית נגד לביצוע MRI.
לכל המטופלים בוצעו בדיקות MRI סטנדרטיות לא חומר ניגוד. הבדיקות פוענחו ע"י רדיולוג ואורתופד מומחה כתף. ליקויים ספציפיים שנסקרו כללו טנדינופאתיה של גידי השרוול המסובב, קרע חלקי או מלא של השרוול המסובב, ריטרקציה יחסית של מעבר גיד שריר, הסננה שומנית בשרירי השרוול המסובב, אטרופיה של גיד סופראספינטוס, ליקוי בלברום, קרע בלברום מסוג SLAP, טנדינופאתיה של הגיד הארוך של הביצפס, קרע חלקי או מלא של גיד זה, ליקויים במפרק ACJ, במפרק הגלנוהומרלי, אוסטיאוארטריטיס וסינוביטיס. עיבוי של הקפסולה של הכתף, שינויים בראש ההומרוס, נוזל סובאקרומיאלי וצורת האקרומיון.
תוצאות: בקבוצת המחקר נכללו 123 פונים שלקו בכאב תמידי או לסירוגין בכתף אחת משך 3 שנים בממוצע (טווח חודש אחד עד 30 שנה). הגיל הממוצע של הפונים היה 35.8 שנים (טווח 18-77 שנים). 66 היו גברים.
שינויים רבים נמצאו בכל בדיקות ה MRI ושכיחותן הייתה דומה בשתי הכתפיים – הסיפטומטית והבריאה. טנדינופתיה של השרוול המסובב ושינויים במפרק ACJ היו השינויים השכיחים ביותר ודווחו בשתי הכתפיים. בפיענוחי הרדיולוג לא נמצאו הבדלים משמעותיים בליקויים בין שתי הכתפיים למעט מקרים של קרע חלקי בגיד אינפראספינטוס. בפיענוחי האורתופד הייתה שכיחות גבוהה יותר של קרעים מלאים בסופראספינטוס ואוסטיאוארטריטיס במפרק גלנוהומרלי.
ההתאמה בין ממצאי הפיענוח של הרדיולוג והאורתופד נעה בין 44.71% ל 98.14%. בכ 90% הייתה הסכמה לגבי אטרופיה של גיד סופראספינטוס, אוסטיאוארטריטיס של הכתף ושינויים בגיד הארוך של הביצפס.
דיון: מטרת המאמר הייתה לדון על המשמעות הקלינית של ממצאי MRI של הכתף. אמנם בניתוחים נמצאה התאמה טובה בין ממצאי ה MRI לממצאים האנטומיים בניתוח, אך האם לכל השינויים האלו משמעות קלינית? במאמר הנוכחי נמצאה שכיחות גבוהה של ממצאים פתולוגיים בשתי הכתפיים במטופלים שהתלוננו על כאב בכתף אחת בלבד.
בדיקות הMRI פוענחו ע"י רדיולוג מנוסה ואורתופד מומחה כתף מנוסה. ההתאמה בין הממצאים של שני רופאים אלו לא הייתה גבוהה.
הממצאים הנ"ל מעלים ספק בחשיבות הרבה המיוחסת ל MRIשל הכתף ככלי עיקרי להחלטה על הטיפול המומלץ. אין מדובר על מטופלים הלוקים בקרע מלא של השרוול המסובב או באוסטיאוארטריטיס הניתן לאבחון גם בצילומים, אלא בממצאים האחרים שצוינו לעיל.
לפיכך, ממצאי המחקר מעלים ספק לגבי הצדקת השימוש הקליני התכוף ב MRI ככלי עיקרי להחלטה על הטיפול המומלץ. המנתחים חייבים לבסס את המלצות הטיפול על הממצאים הקליניים באנמנזה ובבדיקה הגופנית ולא על הממצאים האנטומיים בבדיקת ה MRI. בנוסף יש להסביר למטופלים, כי חלק ניכר מהממצאים הפתולוגיים בבדיקת הMRI שכיחים למדי ויתכן שלא אלו הם הגורמים לכאב. על הפיזיותרפיסטים מוטל לבסס את האבחנה והטיפול על ממצאים בבדיקה הקשורים לליקוי התנועה בכתף, לנסות לקשור אותם למודל ביופסיכוסוציאלי ולא להתמקד רק בשינויים האנטומיים.
למודל הפתואנטומי אין כמעט מקום בתכנון הטיפול השמרני בבעיות הכתף, ורוב טיפולי השיקום בכתף מבוססים על הגישה לשיקום תנועה ו/או הקלה בכאב.
רק במקרים של קרעים שלמים בשרוול המסובב או אוסטיאוארטריטיס של המפרק הגלנוהומרלי היה הבדל משמעותי סטטיסטי בממצאי ה MRI של שתי הכתפיים (הסימפטומטית והחופשית מתלונות).
קרעים שלמים של השרוול ה מסובב ניתנים לאבחון יעיל בבדיקות על קול. הבדיקה זולה יותר וזמינה יותר, אם מודגם קרע מלא יש הצדקה לביצוע MRI על מנת לזהות שינויים נוספים העלולים להשפיע על תכנון הטיפול הכירורגי, כמו למשל הסננה שומנית, אטרופיה של הגיד, ושינויים ניווניים בסחוס המפרקי.
בדיקות נוספות שבהחלט יכולות למלא את מקום ה MRI הם צילום רנטגן (לזהות אוסטיאוארטריטיס) ו CT.
מן הראוי להדגיש שוב, שהבעיה אינה מידת הדיוק של ה MRI, אלא ההתאמה בין הממצאים של הבדיקה לבין התרחיש הקליני של המטופל.
במחקר נמצאה גם שכיחות גבוהה ביותר של פתולוגיה במפרק ACJ בכתפיים אסימפטומטיות (81% בערך). לכן שוב יש להתמקד בשאלה האם קלינית מפרק זה גורם לכאב.
הבדלים בפענוחים של הבודקים: הבדלים משמעותיים בין הפיענוחים של הרדיולוג והאורתופד נמצאו עבור טנדינופתיה של השרוול המסובב, שינויים במפרק ACJ, הסננה שומנית, קרעי לברום וקרעים מלאים בשרוול המסובב.
מגבלות המחקר: המגבלה העיקרית היא היות המחקר נקודתי בזמן. כלומר אמנם ברגע הבדיקה הכתף בה מצאו ליקויים אנטומיים היתה אסימפטומטית, אך יתכן כי לו היה המטופל נבדק שוב, היה מפתח כאבים או תלונות אחרות בעוד מספר שבועות או חודשים.
מסקנות: ממצאים פתולוגיים בבדיקת MRI נמצאו בשכיחות דומה בשתי הכתפיים במטופלים שהתלוננו על כאבים בכתף אחת בלבד. ההבדלים היחידים היו במקרים של קרע מלא בשרוול המסובב או אוסטיאוארטריטיס של הכתף
ההתאמה בין ממצאי הרדיולוג וממצאי אורתופד הכתף בפיענוחי בדיקות MRI הייתה נמוכה.
הרופאים חייבים להיות מודעים לערך השולי של ממצאי בדיקת ה MRIבתכנון הטיפול המומלץ. על ההחלטות להיות מושתתות על ירידה בפונקציה של הכתף ולא על ממצאים פאתואנטומיים
Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Sep;28(9):1699-1706.
הערות העורך: מאמר חשוב ביותר לכל המעריכים כאבים בכתף ומטפלים בכאבים אלו. יהיו אלו רופאים במרפאות, מנתחים בבתי החולים ופיזיותרפיסטים. ההחלטה על טיפול מסויים לעומת אחר, חייבת להתבסס על תלונות וממצאים בבדיקה גופנית.
המאמר מצביע בצורה מובהקת שאין לבסס את ההחלטה על ממצאי MRI ויותר מזה, שבחלק נכבד של המקרים אין בכלל צורך בבדיקה זו.
אנו חוזרים לחשיבות של הרפואה הבסיסית הוותיקה. אנמנזה ובדיקה גופנית הם הבסיס לאבחנה ועליהן מושתתות המלצות הטיפול. אני מודע היטב לשינויים שחלו אט אט בתחום שלנו. מטופלים רבים הפונים אלי, די משתוממים כשאני מקדיש זמן לשאלות מכבידות אודות מקום מדוייק של הכאב, משך כאבים, מה מעורר כאב ומה מרגיע וכן הלטה ואני אף מבקש להוריד חולצה על מנת לסקור היטב את הכתף. רבים נכנסים לחדרי, מושיטים לי תקליטור ואומרים ד"ר יש לי קרע ב.... או דלקת ב... מה עלי לעשות?
אני מפציר במתמחים וברופאים הצעירים והוותיקים העובדים במרפאתי - אל תשלחו "סתם" לבדיקות הדמיה, אם אלו לא תשפענה בלאו הכי על הטיפול אותו אתם מתכננים. הבדיקה ברוב המקרים מיותרת ואף עלולה לגרום לטעויות מיותרות.
זכור לי היטב מקרה של שחיין וותיק מאד, מעל גיל 80. לוקה בפוליו, שהשחייה ותחרויות השחייה היו עבורו דרך חיים. בשל כאבים בכתף, פנה לאורתופד שנחרד מממצאי ההדמיה והורה מידית למטופל המבוגר, שכל הנאתו הייתה השחייה, לחדול מיידית לשחות, כי הוא הורס את מעט האנטומיה התקינה שנותרה בכתף. בדמעות חנוקות שוחח אתי אותו שחיין וותיק, שסיפר לי על ההנחייה שקיבל. הוריתי לו לחזור מיד לשחייה ולפנות לטיפול פיזיותרפי. עוד באותה שנה חזר להתחרות ולקטוף מדליות זהב בסגנון חתירה ופרפר.
מה הלקח? מה ללמוד מהמאמר הנסקר והמקרה המתואר? חובה עלינו לחזור ולזכור כי אנו מייעצים, מתכננים וממליצים על טיפול לא לליקוי אנטומי, לא לקרע של סופראספינטוס או לנוזל בבורסה סובאקרומיאלית, אלא לבן אדם שאולי לוקה אמנם בקרע, אבל הטיפול בקרע ממש לא הכרחי לבריאותו או ישפיע על התלונות בגינן פנה אלינו.
ועוד נקודה – מתסכל להיווכח במידת התאמה הנמוכה בין ממצאי מפענחים של בדיקת ה MRI. רובנו הרי מסתמך על הפיענוח (מעט אורתופדים שאינם מומחי כתף ומעט פזיותרפיסטים יודעים לפענח היטב MRI). מוטב שנחזור לעסוק במה שאנחנו יודעים טוב יותר, מה שחונכנו ומה שתרגלנו: להקשיב למטופלים, לבדוק ולתכנן טיפול בהתאם לקליניקה.