שכיחות קלאבפוט (כף רגל קלובה) מגיעה ל 0.64 עד 6.8 תינוקות ל 1000 לידות. ללא תיקון, העיוות עלול לגרום לנכות קשה. הטיפול המקובל הוא לפי שיטת פונסטי, בה מגיעים אחוזי ההצלחה ל 95% ללא התערבות כירורגית נרחבת. נמצא כי הטיפול לפי פונסטי, שאינו טיפול פולשני, עדיף על הטיפול הכירורגי מבחינת תיקון העיוות, מבחינה תפקודית וכן במניעת הסיבוכים הכרוכים בתיקון יתר.

עם זאת, לאחר תיקון ראשוני מוצלח לפי שיטת פונסטי, תתכן חזרה של העיוות בעד 40% מהמטופלים. סיבות החזרה שונות ותלויות בסיבת העיוות, שיטות הגיבוס, סוג מכשיר האבדוקציה והשימוש שנעשה בו.

רבים מהילדים החווים חזרה של העיוות מטופלים מיידית בניתוח בו מועבר גיד טיביאליס אנטריור.

מטרת המאמר הייתה לבדוק מהי התוצאה של הטיפול בגיבוס חוזר ושימוש במכשיר האבדוקציה בילדים שלקו בקלאבפוט אידיופאתי וחוו חזרו של העיוות.  

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה את כל המטופלים שתקו בקלאבפוט וטופלו בבית החולים בין ינואר 2004 עד דצמבר 2012. תנאי הכללה במחקר היו בין השאר מעקב בן שנתיים לפחות, טיפול לפי פונסטי שהחל בבית החולים לפני גיל 6 חודשים, מטופלים אשר לקו בקלאבפוט אידיופאתי ותיעוד מלא של הטיפול והמעקב.

בקבוצת החזרה של העיוות, נכללו כל המטופלים בהם אובחנה חזרה (נסיגה בטווח התנועה ומנח כף הרגל) המחייבת טיפול. לקבוצת הביקורת נבחרו באופן אקראי מטופלים שלא לקו בחזרה של העיוות עד סוף 2014. נאספו נתונים שונים, כולל האם מדובר בקומפלקס קלאבפוט (אקווינוס קשיח, כיפוף פלנטרי קיצוני של כל עצמות המסרק, קפל עור עמוק מעל העקב, קפל עור פלנטרי ובוהן ראשונה קצרה בהיפראקסטנציה)

עקרונות טיפול לפי פןנסטי: גבסים הוחלפו אחת לשבוע. חיתוך גיד אכילס בוצע כאשר לא הושגה דורסיפלקציה 15 מעלות לפחות. מכשיר אבדוקציה ניתן למשך כל היממה ל 3 חודשים ראשונים לאחר השגת התיקון ובהמשך רק לשעות השינה עד לפחות גיל 4 שנים.

פרוטוקול גיבוס לאחר חזרה: הקריטריונים לגיבוס כללו:  אין דורסיפלקציה מעבר ל 90 מעלות, ובבדיקה הקלינית יש תגובה למתיחה, מה שמעיד על גמישות מסויימת של העיוות. הקריטריונים לניתוח הם כישלון להשיג או לשמר דורסיפלקציה מעבר ל 90 מעלות ו/או וורוס של העקב. סופינציה דינמית של העקב בשלב הסווינג היוותה אינדיקציה להוסיף העברה של גיד טיביאליס אנטריור לכל ניתוח. במהלך הגיבוס במקרי חזרות בוצעו מתיחות לפי פונסטי והחלפת גבסים אחת לשבועיים במהלך 6-8 שבועות. בתום הגיבוסים, הוחזר השימוש במכשיר האבדוקציה כאשר המטופל צעיר מגיל 4 שנים. בחלק מהמקרים הותאם AFO עם צירים לשעות הבוקר. במטופלים שבהם ההיענות לטיפול במכשיר אבדוקציה היתה נמוכה, הותאם AFO למשך כל היממה. תדירות המעקב היה אחת ל 6 חודשים.

הערכת תוצאות: התבססה על שאלונים מובנים ועל בדיקה גופנית. בבדיקה זו נבדקו מנח פלנטיגרדי של כף הרגל, מנח העקב (וולגוס, ניוטראל או וורוס),הגבול הצדדי של כף הרגל (ישר או מעוקל) ומידת הדורסיפלקציה שנמדדה בעזרת גוניומטר.

ההגדרה “תיקון מוצלח” ניתנה כאשר לאחר חזרת העיוות הושגו ללא ניתוח עקב בוולגוס, דורסיפלקציה מעל 10 מעלות, וגבול צדדי של כף הרגל ישר.

תפקוד ושביעות רצון התבסס על שאלונים מובנים.

תוצאות: 710מטופלים שלקו בקלאבפוט טופלו במהלך התקופה מ 2004-2012. משך המעקב היה שנתיים. 382 מטופלים עמדו בתנאי הסף של המחקר. 71 מטופלים (19%) לקו בחזרה של העיוות. מתוכם 35 (49 רגליים) היו זמינים למעקב במרפאה. לקבוצת ביקורת נבחרו אקראית 42 מטופלים (63 רגליים) מתוך קבוצה של 311 מטופלים שלקו בקלאבפוט ללא חזרה. בשתי הקבוצות הטיפול החל בגיל 5-6 שבועות.

לא היה הבדל בין הקבוצות בחומרת הקלאבפוט, צד העיוות (ימין או שמאל), מספר הגבסים שבוצעו (5.63 בקבוצת החזרה, 4.9 בקבוצת הביקורת. ההבדל אינו משמעותי סטטיסטית) וכן לא בביצוע חיתוך של גיד אכילס (66% בקבוצת החזרה, לעומת 64% בקבוצת הביקורת). 27 מטופלים בקבוצת החזרה ו 41 בקבוצת הביקורת דווחו על שימוש במכשיר לפחות 12 שעות ביממה. 24 מטופלים בקבוצת החזרה ו 41 מטופלים בקבוצת הביקורת דיווחו על שימוש במכשיר אבדוקציה במשך שנת לילה.

הגיל הממוצע בו הוחל טיפול בחזרת העיוות היה 41 חודשים.  (טווח 3-107 חודשים). מתוך 35 מטופלים בקבוצת החזרה, ל 19 הייתה חזרה אחת, ל 9 מטופלים 2 אירועי חזרות , ל 4 מטופלים 3, ל 2שני מטופלים 4 חזרות ולמטופל אחד 5 חזרות.

מתוך 42 המטופלים בקבוצת הביקורת שהוגדרו כתוצאה מוצלחת נכון לסוף 2014, ל 7 אובחנה חזרה כאשר הוזמנו למעקב במרפאה לצורך המחקר.

83% מהמטופלים בקבוצת הביקורת לעומת 74% בקבוצת החזרה הוגדרו כתוצאה טובה (הבדל אינו משמעותי סטטיסטית). בקבוצת הביקורת נמצא טווח דורסיפלקציה טוב יותר (משמעותי סטטיסטית) עקב במנח וולגוס וגבול צדדי של כף הרגל פחות מעוקל. לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות מבחינת מנח כף הרגל כפלנטיגרדית. עוד נמצא הבדל משמעותי ביכולת הרכינה לטובת קבוצת הביקורת.

ככל שמספר החזרות היה גבוה יותר התוצאה הסופית הייתה פחות טובה. 

בסקירת התשובות לשאלונים, בהם הוערכה דרגת פעילות ושביעות רצון לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות.

דיון: הטיפול המומלץ בכף רגל קלובה הוא לפי שיטת פונסטי. מעריכים כי אחוז החזרות לאחר תיקון מוצלח יכול להגיע לעד 40%.

במחקר בנוכחי נמצא כי לאחר מעקב בן 7 שנים בממוצע, ל 74% מהמטופלים שלקו בקלאבפוט וחוו לפחות חזרה אחת, הושגה תוצאה טובה של תיקון העיוות.

לעומת קבוצת הביקורת, המגבלה העיקרית בקבוצת החזרה היתה טווח דורסיפלקציה של הקרסול.

על פי התוצאות, נראה כי ניתן לטפל במקרי חזרות בגיבוס בלבד, אך התוצאה הסופית תהיה טובה פחות מקלאבפוט ללא חזרה.

החוקרים מציינים כי לא ניתן לדעת בוודאות מה הסיבה לתוצאות הפחות טובות בקבוצת החזרה. לא ניתן לדעת בוודאות האם היה שוני במידת ההיענות לשימוש במכשיר האבדוקציה, וכן יתכן כי בקבוצת החזרה היה מלכתחילה עיוות קשה יותר, למשל על רקע גנטי ואז הטיפול עלול להיות פחות יעיל.

עוד תצפית השווה דיון, היא הממצא, כי מטופלים  ששוחררו ממעקב מרפאה בגיל 5 (זהו הנוהל המרפאה הספציפית הזו) והוגדרו כבעלי תוצאה טובה, נקראו לביקורת חוזרת מטעמי הכללתם בקבוצת הביקורת, ואז נמצא שחלקם לקו בחזרה של העיוות. לכן ממליצים המחברים לעקוב לפחות עד גיל 7 שנים.

בחזרה של העיוות ניתן להבחין במספר מרכיבים, בחלקם הטיפול במתיחות ובגבסים מוצלח יותר. אובדן מנח תקין של כף הרגל וירידה בטווח תנועה של הקרסול והפרק הסובטלרי נובעים בד”כ מכוויצות של רקמה רכה. לכן חזרה על שיטת פונסטי צפויה להצליח. לעומת זאת חולשה ראשונית של השרירים הפירוניאלים או משנית למנח לקוי של כף הרגל, סביר יותר שתדרוש התערבות כירורגית נוספת, בעיקר העברת גיד טיביאליס אנטריור.

במחקרים נמצא כי 19-40% מהמטופלים לקו בחזרת העיוות לאחר טיפול מוצלח לפי פונסטי.

גישה נפוצה היא לטפל בחזרות בהעברת גיד טיביאליס אנטריור. ניתוח זה יעיל בהשגת איזון בין כוחות השרירים האיברטורים והאינברטורים ב 87% מהמקרים באופן מלא וב 11% באופן חלקי. למרות זאת מצטטים המחברים מחקר, המדגיש כי 40% מהמטופלים שטופלו בהעברת הגיד בשל חזרת העיוות או בשל עיוות שאירי, לקו בחזרה נוספת. במקרים אלו נדרשים ניתוחים נרחבים יותר להשגת תוצאה טובה. 40% חזרה לאחר העברת גיד טיביאליס אנטריור, הוא אחוז כשלון גבוה יותר מזה שנמצא במאמר הנוכחי לאחר גיבוס חוזר בלבד.

לפיכך ברור כי הטיפול בחזרות לאחר תיקון קלאבפוט אינו פשוט וההצלחה אינה מובטחת. על מנת למנוע ניתוחים נרחבים או בלתי הכרחיים, מומלץ תהליך חוזר של גיבוסים, ורק במקרים בהם תהליך הגיבוסים אינו צולח, יש לשקול תיקון כירורגי. זאת לאור הממצא, כי ניתוחים נרחבים לעיוות שאירי או חזרת העיוות, עלולים להביא לכף רגל קשיחה, כאובה ולשינויים ניווניים במפרקי הקרסול וכף הרגל.

במחקר זה ניתן להצביע על מספר מגבלות. היה נכון יותר להשוות בין שתי שיטות טיפול בחזרת קלאבפוט, האחת גיבוסים והשנייה העברת גיד. אבל בבית החולים המסויים בקנדה, טופלו כל החזרות בגיבוסים. מגבלה נוספת היא מספר לא קטן של מטופלים שלא חזר למעקב, מה שעלול כמובן להטות את תוצאות המחקר כולו.

לסיכום: מתיחות וגיבוסים לפי שיטת פונסטי במקרי חזרת קלאבפםוט אידיופאתי, מביאים לתוצאה טובה ברוב המטופלים.

Van Praag VM. Lysenko M. Harvey B. Yankanah R. Wright JG. Casting Is Effective for Recurrence Following Ponseti Treatment of Clubfoot. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:1001-8

הערות העורך: כף רגל קלובה היא העיוות המולד השכיח ביותר בכפות רגליים בילדים. אין צורך לשכנע ביעילות הטיפול לפי פונסטי. שיטה טיפול זו קנתה שביתה ברוב המוחלט של היחידות לאורטופדיה ילדים ברחבי העולם . למרות זאת, קיימות גישות טיפוליות שונות למקרי חזרת העיוות לאחר טיפול ראשוני מוצלח.

המאמר הנוכחי נדרש לעניין ולכן בחרתי להתעמק בו. מבחינה מתודית מאמר ברמה נמוכה מאד, אבל מספר נקודות חשובות ראויות לדיון. המאמר ירוד באיכותו בשל המספר הגדול של מטופלים שלא היו זמינים למעקב חוזר (מחצית לפחות מכלל הלוקים בחזרה). בגלל אפשרויות רבות של הטיות (מי ביצע את הגיבוסים? מי עקב? מי החליט על חזרה? מי ניתח? מי העריך תוצאות אחר ניתוחיות? האם זהו אותו רופא/פיזיותרפיסט המעורב לכל אורך הדרך?). בנוסף אי בהירויות לגבי משך המעקב ולפחות במקרה אחד בלבול בנתוני קבוצת חזרה וקבוצת ביקורת.

המחברים בחרו להשוות בין 2 שיטות טיפול בחזרת העיוות: גיבוס או ניתוח להעברת גיד. למעשה לפי פונסטי אין מדובר כלל בשתי שיטות. פונסטי הצהיר, כתב ולימד כי כמעט בכל מקרה של חזרה, לפני העברת גיד יש לבצע גיבוסים. המקרה היחיד בו אינו מחייב גיבוסים הוא חזרה דינמית בלבד (וורוס בסווינג). מטרת העברת הגיד אינה תיקון העיוות אלא מניעת חזרה נוספת (במקום מכשיר אבדוקציה).

האם חזרה בה טיפלו בגבסים פירושה רק אובדן דורסיפלקציה (כפי שכתבו באינדיקציות בתחילת המאמר) או גם וורוס ואדוקציה. מדוע אין בכלל התייחסות לקשת גבוהה (CAVUS) כחלק ממרכיבי העיוות והחזרה.

המחברים סיכמו כי בהשוואה בין שתי הקבוצות, לא ניתן לקבוע האם היה קשר בין שימוש במכשיר האבדוקציה לבין חזרת של העיוות,. זאת למרות שבסקירת שתי הקבוצות בלט מאד ההבדל בשימוש בין שתי הקבוצות לרעת קבוצת החזרה.

ובכל זאת המאמר חשוב מהטעמים הבאים

1.      מודגש כי גם לאחר העברת גיד תיתכן חזרה של העיוות (בוודאי אם בוצע לפני תיקון המרכיב הסטטי של החזרה)

2.      מעקב חייב להיות מעבר ל 5 שנים (המחברים מציעים 7 שנים) ולטעמי בוודאי כל עוד הרגל צומחת כלומר לפחות לתוך גיל העשרה

3.      שימוש במכשיר האבדוקציה לפחות עד גיל 4 (רצוי 5 שנים)

4.      ברוב המוחלט של מקרי החזרה, הטיפול הראשוני המומלץ הוא חזרה על פרוטוקול פונסטי.