השכיחות של כף רגל קלוטה (Clubfoot CF) כמום מבודד, מוערכת ב 0.56 מ 1000 לידות חי. מטרת הטיפול היא תיקון העיוות והשגת כף רגל תפקודית, ללא כאבים, גמישה, ויכולת הנעלה רגילה. טיפול לפי עקרונות פונסטי הוא הטיפול המקובל היום. השיטה מבוססת על ביצוע מניפולציות וגבסים סדרתיים, חיתוך גיד אכילס ולאחר מכן שימוש במחוך אבדוקציה משך 2-4 שנים. חזרות קלות של העיוות (Relapse) מטופלות בסדרת גבסים חוזרת ו/או העברת גיד טיבאליס אנטריור. חזרות קשות יותר מצריכות שחרור רקמות רכות נרחב יותר.

שיטת פונסטי יעילה בכ 95% מהמטופלים ללא צורך בהתערבות כירורגית נרחבת נוספת.

במספר מרכזים הנהיגו שינויים בדרך הטיפול המבוססת על שיטת פונסטי ובמקרים אלו נמצא כי הצורך בהתערבות כירורגית נוספת עלול להגיע ל 10-40% מהמקרים.

מטרת המאמר הייתה להשוות את שכיחות ההתערבות הכירורגית הבלתי מתוכננת לתיקון CF, כפי שנמצא בשני מרכזים. האחד מטפל לפי שיטת פונסטי ללא הקפדה יתרה על רזי השיטה, בעוד המרכז השני מקפיד על קוצו של יוד בעקרונות הטיפול.  

שיטות: בוצעה סקירת תיקים רטרוספקטיבית בשני מרכזים רפואיים של מטופלים שלקו ב CF מבודד (לא כחלק מסינדרום). הטיפול החל בין השנים 2003-2007 ומשך המעקב לפחות שנתיים לאחר תחילת תהליך הגיבוס. לא נכללו מטופלים בהם התחיל הטיפול יותר משבועיים לאחר הלידה.

במרכז רפואי 1 (שיטת פונסטי לא מוקפדת) 91 מתוך 133 מטופלים עמדו בדרישות המחקר (131רגליים).  ובמרכז השני (שיטת פונסטי קפדנית) נכללו כל 58 המטופלים במחקר (91 רגליים). נבדקו נתונים בשתי תקופות עיקריות: תקופת הגיבוס ותקופת השימוש במחוך.

במרכז הראשון (פונסטי לא מוקפד) בוצעו הגבסים ע”י 16 מטפלים שונים, ביניהם 10 מומחים באורטופדית ילדים. כל המטפלים עבדו לפי שיטת פונסטי, אך נמצאו הבדלים כמו ביצוע מניפולציות אלטרנטיביות, Taping, מחוכי גבס קצרים, סוגים שונים של גבס, הפסקות במהלך תהליך הגיבוס לפי דרישת ההורים וביצוע סלקטיבי של חיתוך גיד אכילס. השימוש במחוך אבדוקציה לאחר הגיבוס היה שכיח אך לא בכל המקרים.

במרכז השני (פונסטי מוקפד) הטיפול נוהל ע”י אורטופד אחד מחוייב לשיטת פונסטי, מניפולציות וגבסים סדרתיים, חיתוך סלקטיבי של גיד אכילס. ושימוש ממושך במחוך אבדוקציה.

ההתוויה להתערבות כירורגית נרחבת בשני המרכזים הייתה מנח אקווינו-ורוס של כף הרגל בעמידה , שלא הגיב למניפולציות וגיבוס.

חזרה קלה הוגדרה, כאשר הטיפול שנדרש, היה תהליך חוזר של מניפולציות וגיבוסים ו/או העברת גיד טיביאליס אנטריור. ניתוח נרחב הוגדר כאשר בוצעו ניתוחים נרחבים יותר מהעברת הגיד או הארכת גיד אכילס.

בוצעה השוואה בין הנתונים הדמוגרפיים ודרכי הטיפול של המטופלים בשני המרכזים. במרכז הראשון נמצאו יותר מטופלים הבאים ממשפחות ששפת האם אינה אנגלית, יותר משפחות שדיווחו על סטייה מהוראות השימוש במחוך, מספר גבוה יותר של גבסים בתהליך הגיבוס הראשוני ויותר סיבוכים הקשורים לגבס. במרכז הרפואי הראשון עברו פחות מטופלים חיתוך גיד אכילס. 

תוצאות: אחוז החולים בו נדרשו טיפולים נוספים במהלך המעקב השגרתי היה נמוך בהרבה במרכז הרפואי בו נצמדו בקפידה לטכניקה של פונסטי.

במרכז הרפואי הראשון שכיחות התערבות כירורגית נרחבת הגיע ל 23% (30 מתוך 131 מטופלים) ובמרכז הרפואי השני (פונסטי מוקפד)ל2% בלבד (2 מתוך 91 מטופלים).

הגורמים העיקריים להם נמצאה חשיבות בניבוי הצורך בהתערבות כירורגית נרחבת היו הצורך בגיבוס חוזר במהלך הטיפול במחוך, והופעת סיבוכים הקשורים לגבס (פצעים, רטיבות, החלקה וכדומה).

מבחינת אחוז החזרות הקלות לא נמצא הבדל משמעותי בין המרכזים (13% במרכז הראשון, 7% במרכז השני)

דיון: CF הוא עיוות בשלושה מישורים: אקווינוס קרסול וסובטלר, וורוס של העקב, מטטרסוס ורוס וקשת גבוהה (CAVUS). ללא טיפול נאות, העיוות גורם לדריכה על החלק החיצוני של כף הרגל ובמקרים קשים אף על החלק העליון של כף הרגל. 

שיטת הטיפול לפי פונסטי מקובלת כשיטה המועדפת על ניתוח שחרור רקמות רכות בעיקר בשל התוצאות הטובות יותר לטווח ארוך.

במחקר הנוכחי נמצא כי במרכז הרפואי בו מטפלים לפי שיטת פונסטי באופן קפדני, הסיכון להזדקק להתערבות כירורגית נרחבת קטן בהרבה לעומת המרכז הרפואי בו ניתן הטיפול ע”י מטפלים רבים שאינם מקפידים על פרטי הטכניקה של פונסטי.

למחקר חסרונות בולטים, בין השאר, יתכן כי האינדיקציות להתערבות כירורגית נרחבת (מעבר להארכת אכילס ו/או העברת גיד טיביאליס אנטריור), שונות בין שני המרכזים. 

במרכז הרפואי השני ב 100% מהמטופלים בוצע מעקב מעבר לשנתיים, במרכז הרפואי הראשון רק ב 68% מהמטופלים בוצע מעקב משך זמן זה (32% לא חזרו לביקורת). יתכן שתוצאות המחקר היו נוטות לכיוון אחר לו בוצע המעקב אחרי כל המטופלים במרכז הרפואי הראשון. 

חומרת הCF לא נבדקה (תיאורטית תתכן מידת חומרה שונה בין שני המרכזים), הטיפול במרכז השני ניתן ע”י רופא בודד. יתכן כי הוא מייצג כשרון בולט במיוחד בטכניקה של פונסטי. ולבסוף המחקר רטרוספרטיבי, על כל המגבלות הכרוכות במחקר מעין זה, ללא פרוטוקול קבוע מראש (הכולל למשל דיווח מדוייק על כל סיבוכי הגיבוס).

לא נמצא הבדל בין שני המרכזים במספר החזרות הקלות שחייבו גיבוס חוזר ו/או הארכת גיד אכילס ו/או העברת גיד טיביאליס אנטריור. יתכן כי נקודה זו מדגימה את ההקפדה היתרה על עקרונות שיטת פונסטי במרכז השני, לפיה בזיהוי חזרה, חובה להתחיל טיפול מיידי, וגישה זו עשויה לבטל הצורך בניתוח נרחב.

הגורמים העיקריים להם נמצאה חשיבות בניבוי הצורך בהתערבות כירורגית נרחבת היו הצורך בגיבוס חוזר במהלך הטיפול במחוך, והופעת סיבוכים הקשורים לגבס. הצורך בגיבוס חוזר ברור, כיוון שגיבוס חוזר נדרש כצעד ראשון במקרי חזרת העיוות. לגבי סיבוכים הקשורים בגיבוס עצמו, יתכן כי הסיבה היא הצורך להפסיק את הטיפול בגבס עד חלוף הסיבוכים, כך נפגעת המשכיות הטיפול ומשך הטיפול הראשוני בגבס ארוך יותר.

מסקנות: בטיפול שמרני ב CF הקפדה יתרה על פרטי הפרטים של שיטת פונסטי חיונית להקטנת הסיכון להזדקק התערבות כירורגית נרחבת.

Nancy H. Miller MD, Patrick M. Carry BA, Bryan J. Mark BA, Glenn H. Engelman BA, Gaia Georgopoulos MD, Sue Graham PA-C, Matthew B. Dobbs MD. Does Strict Adherence to the Ponseti Method Improve Isolated Clubfoot Treatment Outcomes? A Two-institution Review. Clin Orthop Relat Res (2016) 474:237243

הערות העורך: מחקר פושר למדי מבחינה מדעית. כולל טעויות חישוב מביכות פה ושם, ובכל זאת מן הראוי לשים לב למסקנה המתבקשת. מי שמתיימר לטפל בכף רגל קלוטה לפי שיטת פונסטי, חייב להיות בקי ברזי השיטה ולהקפיד על פרטי הפרטים הכרוכים בשיטה, כולל זיהוי מוקדם של חזרות וטיפול בהתאם.