העבודה הבאה היא פרי עמלה של המחלקה לאורטופדית ילדים בבית חולים דנה בת”א.

הטיפול הראשוני המוקדם בכף רגל קלוטה (Clubfoot-CF) לפי שיטת פונסטי מתבסס על מתיחות וגבסים סידרתיים ואינו ניתוחי, למעט מקרים בהם נדרש לחתוך את גיד אכילס. לאחר השלמת תהליך הגבסים, יש צורך בשימוש במכשיר אבדוציה (Foot Abduction Brace FAB). היטב ידוע כי הטיפול אינו מצליח ב100% וכי חזרת העיוות תתכן בחלק מהמטופלים.

בבית חולים דנה מטפלים לפי שיטת פונסטי החל משנת 2000 במרפאת CF ייעודית, אשר מטרתה העיקרית היא שמירת קשר הדוק עם משפחות המטופלים לצורך השגת היענות גבוהה בשימוש בFAB.

מטרת המאמר הייתה להעריך את תוצאות הטיפול ב CF בבית חולים דנה במהלך 10 שנים, בהתאם לפרוטוקול השימוש ב FAB, בו מודגש תהליך גמילה הדרגתי מהמכשיר, ולזהות גורמים מנבאים לחזרת העיוות.

שיטות: עבודה רטרוספקטיבית בה נכללו כל הילדים שלקו ב CF אידיופאתי וטופלו במרכז הרפואי בין השנים 2000-2010. זמן המעקב לאחר הסרת הגבס האחרונה היה לפחות שנתיים. כל הילדים טופלו החל מהחודש הראשון לחיים. לא נכללו מקרי CF שאינם אידיופאתיים, או מטופלים שטופלו מעל חודשיים במרכז רפואי אחר. הגיבוס בוצע ע”י שני אורטופדים מנוסים בשיטת פונסטי.

המעקב בוצע במרפאת קלאבפוט בתדירות גבוהה ע”י אורטופד ופיזיותירפיסט לסירוגין. במקרי החמרה או חזרת העיוות בוצעה הערכה ע”י הצוות כולו.

פרוטוקול בית חולים דנה לגמילה מ FAB: הפרוטוקול מבוסס על הערכת מועד ההתגרמות של העצמות הטרסליות. לאחר השגת תיקון מלא, ההורים מונחים לשימוש במכשיר משך 23 שעות ביממה עד גיל 9 חודשים. בגיל 9-11 חודשים משך 21 שעות ביממה. בגיל 11-14 משך 18 שעות ביממה. בהמשך עד גיל שנתיים משך 14 שעות ביממה בשעות שינה. מגיל שנתיים ועד 4 שנים שימוש בשעות שינה בלבד.

במשך השנתיים הראשונות זמני ההפוגות מהמכשיר מחולקות לשניים.

במסגרת המעקב נבדקו המדדים הבאים: חומרת העיוות לפי Pirani כפי שנמדד בכל ביקור, מספר הגבסים לפני חיתוך גיד אכילס, מספר חיתוכי גיד אכילס, משך הטיפול ב FAB וגיל תחילת הליכה.

הערכת תוצאות: המדד העיקרי לאיכות הטיפול היה הצורך בניתוח, כולל ניתוחים תוך מפרקיים וחוץ מפרקיים. המדד המשני היה תוצאה פונקציונאלית כפי שהוערך לפי מדד עזרא וחבריו (מבוסס על טווח תנועה, מנח עקב, מראה החלק הקדמי של כף הרגל, סופינציה או Cavus בהליכה, סוג הנעלה, כאב ושביעות רצון הורים.  

תוצאות: 189 ילדים עם 279 CF שטופלו בין 2000-2010 נמצאו מתאימים למחקר. זמן המעקב הממוצע 6.3 שנים (2-11 שנים). המספר הממוצע של הגבסים היה 6.3 (4-12). חיתוך גיד אכילס בוצע ב 96.8% מהילדים. נמצאה קורולציה בין חומרת העיוות לפי פיראני לבין מספר הגבסים. ב 36 CF מתוך 279 (12.9%) נדרשו ניתוחים נוספים (מעבר לחיתוך הראשוני של גיד אכילס).

נמצא קשר משמעותי בין תקופת השימוש במכשיר FAB לבין הסיכוי לניתוח. בקבוצה שהשתמשה במכשיר שנתיים בלבד (58 ילדים, 82 רגליים) נדרשו ניתוחים ב 28%. בקבוצה שהשתמשה שנתיים -3.5 שנים (59 ילדים 87 רגליים) נדרשו ניתוחים ב 13.7%, ובקבוצה שהשתמשה ב FAB מעל 3.5 שנים (29 ילדים 48 רגליים) נותח רק ילד אחד 2%.

קשרים בעלי משמעות סטטיסטית נמצאו בין מספר גבסים גבוה לבין תוצאה פונקציונאלית, ובין תוצאה פונקציונאלית והצורך בניתוח חוזר.

לא נמצא עדות לאיחור בהליכה או בהשגת אבני דרך בהתפתחות הילדים הלוקים ב CF לעומת ילדים שאינם לוקים במחלה זו.

דיון: השימוש ב FAB חשוב ביותר במניעת חזרת עיוות ה CF במטופלים לפי שיטת פונסטי. המחברים סבורים כי אילו היו מאמצים מלכתחילה את ההמלצה להשתמש במכשיר 4 שנים ולא שנתיים כפי שנהגו תחילה, היו אחוזי חזרת העיוות יורדים עוד יותר. כמו כן הם סבורים כי הירידה ההדרגתית בשעות השימוש לקראת השימוש בשעות לילה בלבד, בלבד חשוב לאור מועד ההתגרמות של העצמות הטרסליות. 

מתוך הבנה כי השימוש ב FAB קריטי למניעת חזרת העיוות הוקמה מרפאת CF המובלת ע”י פיזיותירפיסט, נותנת מענה טלפוני ומאפשר ביקורים חוזרים על מנת לוודא שימוש נאות במכשיר.

אחוז חיתוכי גיד אכילס בקבוצת המחקר גבוה, מתוך מחשבה כי כאשר אין תיקון מלא, יהיה קושי בשימוש ב FAB. לכן רק במקרים בהם כרית העקב היתה מלאה וטווח דורסיפלקציה מעל 20 מעלות לא בוצעו חיתוכי גיד אכילס.      

L. Shabtai, E. Segev, A. Yavor, S. Wientroub, Y. Hemo. Prolonged use of foot abduction brace reduces the rate of surgery in Ponseti-treated idiopathic club feet. J Child Orthop.2015 Jun;9(3):177-82.

הערות העורך: עבודה חשובה  לכל המטפלים בילדים הלוקים בכף רגל קלוטה Clubfoot. הבעיה הקשה ביותר בטיפול ב CF, אינה השגת התיקון הראשוני, אלא דווקא מניעת חזרה של העיוות. השגת התיקון הראשוני לפי שיטת פונסטי, תלויה במיומנות המטפל, ואחוזים גבוהים מאד משיגים תיקון באיכות גבוהה. שמירת התיקון תלויה כבר במשפחה. השימוש במכשיר FAB משך שנות הילדות חיוני ביותר. לא תמיד קל להורים להבין מדוע על ילדם ל”התענות” בשימוש במכשיר, כשכף הרגל נראית כל כך טוב. אבל אז, כשמתחילים לבצע “וויתורים”, ולהפחית בשימוש או להשתמש לסירוגין או מפסיקים בכלל, הסיכון לחזרת העיוות עולה, התיקון של עיוות חוזר אינו קל, כרוך לעיתים בניתוחים, והתוצאה הפונקציונאלית טובה פחות.

פונסטי המליץ להשתמש במכשיר משך 3-5 שנים. לאחרונה בקונסנזוס אירופאי, הוסק כי מומלץ להשתמש ב FAB משך 4 שנים, ואם הילד מאפשר, למשוך ל 5 שנים.  התמיכה בהורים בסוגייה זו השימוש ב FAB, חשובה ביותר. זמינות ומענה מהיר וענייני קריטיים ביותר לצורך זה. לכן המסגרת של מרפאת קלאבפוט כל כך חשובה.