למרות שגלוקוקורטיקואידים מהווים טיפול נפוץ מאוד בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis), קיימת מחלוקת בין אלו המאמינים בחשיבות המרכזית של טיפול זה בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית ובין אלו התומכים במתן מוקדם של טיפול ביולוגי. במאמר מערכת שפורסם בכתב העת Rheumatology דנים המומחים בעדויות העדכניות בנושא זה וסוקרים את הסוגיות החשובות בתחום.
חלק התקדמות משמעותית בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, עם יישום עקרונות טיפול אינטנסיבי מוקדם וטיפול ליעד מסוים. מחקר BeSt (Behandel Strategieen) הראה כי חל שיפור קליני מהר יותר עם טיפול משולב ראשוני במשלב DMARD סינתטטי עם גלוקוקורטיקואידים או מתוטרקסט וטיפול ביולוגי, בהשוואה ל-DMARD סינתטי קלאסי בלבד. עם זאת, המשך גישת טיפול ליעד הוביל לתוצאות דומות בטווח הארוך. החוקרים של מחקר BeSt דיווחו כי העלויות להשגת איכות חיים טובה יותר היו גבוהות מדי עם Infliximab ומתוטרקסט להשראת הפוגה ראשונית וכי יש להעדיף משלב עם גלוקוקורטיקואידים.
חשוב להבין את הסיבות בגינן חולים פרשו מהמחקר הנ”ל ולקבוע אם התועלת של גישות תרפואיטיות. הבדלים במשלבי טיפול תרופתי ומינונים עשויים להשפיע על התועלת של משטרי טיפול ראשוני, לדוגמא, דרך השפעה על מהירות תגובה ודיווח על תופעות לוואי, אך תפיסות החולים גם עשויות לתרום לכך. במחקר COBRA-light חולים רבים טופלו בסופו של דבר בתכשירים ביולוגיים, ככל הנראה עקב יעד הדוק של הפוגה, בעוד ש-40% הצליחו להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים לאחר שנה אחת. טיפול בן שנתיים בפרדניזון במינון 10 מ”ג ביום, בשילוב עם מתוטרקסט במחקר CAMERA-II היה יעיל מאוד והפחית את הצורך בטיפול ביולוגי.
מחקר CareRA הדגים שיעורי הפוגה של עד 60% לפי מדד DAS28-CRP לאחר שנה אחת עם משטר COBRA-slim (טיפול מונותרפי במתוטרקסט וטיפול מגשר בפרדניזון: 30 מ”ג מינון התחלתי, שהופחת ל-5 מ”ג לאחר חמישה שבועות והופסק לאחר 28 שבועות), תוך יעד DAS28-CRP של פעילות מחלה נמוכה. לא הייתה תועלת להפסקה מוקדמת של טיפול משולב ב-DMARD סינתטטיים או בהתחלת טיפול בגלוקוקורטיקואידים במינון גבוה יותר. מנגד, משלב COBRA-slim לווה בפחות אי-נוחות עבור המטופלים, עם יעילות רבה יותר.
על-בסיס העדויות ממחקרים אלו נראה כי גורמים שונים משפיעים על התועלת של הטיפול: ראשית, טיפול מונותרפי ב-DMARD סינתטיים ומינון ראשוני נמוך יותר של גלוקוקורטיקואידים לוו בפחות אי-נוחות ושיעורי הקפדה על הטיפול שהיו גבוהים יותר, בהשוואה למשלב COBRA המקורי. שנית, טיפול ליעד של פעילות מחלה נמוכה במקום הפוגה לווה בשימוש יעיל יותר ב-DMARD סינתטיים, עם הפחתת הצורך בטיפול ביולוגי ואף שיעורי הפוגה טובים יותר לאחר שנה אחת. שלישית, ניתן להשיג שיעורי הפוגה גבוהים ולהפסיק גלוקוקורטיקואידים לחלוטין במרבית החולים לאחר טיפול אינדוקציה על-בסיס גלוקוקורטיקואידים עם משטר מבוסס-גלוקוקורטיקואידים, דוגמת COBRA-slim; ולסיום, בחולים עם פרוגנוזה טובה (ללא ארוזיות, נוגדני CCP ו-RF שליליים) תועלת דומה לטיפול על-בסיס גלוקוקורטיקואידים לזו של חולים בעלי פרוגנוזה גרועה.
Rheumatology. 2018;57(8):1316-1317
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!