מרבית המטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים (AF) אינם מקבלים טיפול נוגד קרישה פומי אופטימלי, וכתוצאה מכך נגרמים מקרי שבץ רבים שניתן היה למנוע, כך עולה מנתוני מחקרים חדש המתפרסמים ב-JAMA ו-HEART .

במחקר הראשון מ-JAMA נעשה ניתוח נתונים אודות 94,474 מטופלים שחוו שבץ איסכמי על רקע AF ידוע ואושפזו בין 2012 ל-2015 ב-1622 בתי חולים שהשתתפו בתכנית יישום הנחיות לטיפול בשבץ.

החוקרים מצאו ש-84% ממטופלים אלה לא קיבלו לפני אירוע השבץ טיפול נוגד קרישה בהתאם להמלצות בהנחיות. בנוסף , המחקר מראה שמטופלים שנטלו טיפול בנוגדי הקרישה החדשים (NOAC) או וורפרין חוו פחות אירועי שבץ , וחומרת השבץ באלה שחוו שבץ הייתה נמוכה יותר, עם פחות מקרי תמותה ועם רמה תפקודית טובה יותר, בהשוואה למטופלים שלא נטלו נוגדי קרישה ע”פ ההנחיות.

החוקרים מעריכים שעל בסיס ההנחה של 700,000 מקרי שבץ איסכמי בארה”ב בשנה, שמהם כ-10%-15% הם על רקע קרדיו-אמבולי, ניתן למנוע בין 58,000-88,000 מקרים בכל שנה במידה ותהיה היענות גבוהה יותר לביצוע ההנחיות של מתן טיפול נוגד קרישה.

מהמחקר עולה ש-40% מהמטופלים נטלו רק תרופה נוגדת טסיות, 30% לא נטלו אף תרופה אנטי תרומבוטית, ו-14% קיבלו מינונים נמוכים מידי של וורפרין .

רק 9% קיבלו NOAC ורק 8% קיבלו וורפרין במינונים מספקים שהובילו לאפקט תראופוטי.

כשהחוקרים בחנו את קבוצת המטופלים הנמצאת בסיכון גבוה לשבץ (CHA2DS2-VASc score > 2) , הם מצאו שיעורים דומים של טיפול תת אופטימלי, כאשר 83.5% מהמטופלים לא קיבלו מינוני וורפרין מתאימים או NOAC לפני השבץ.

לאחר התאמות למשתנים בעלי השפעה פוטנציאלית החוקרים מצאו כי בהשוואה לאי מתן טיפול תרומבוטי, שימוש במינונים מתאימים של וורפרין, NOAC או טיפול נוגד טסיות היה קשור עם סיכון נמוך יותר לאירועי שבץ בחומרה בינונית או חמורה (סיכון יחסי 0.56, 0.65 ו-0.88 בהתאמה), ולתמותה בבית החולים (סיכון יחסי 0.75, 0.79 ו-0.83) .

החוקרים מדגישים כי כל המטופלים שהשתתפו במחקר אובחנו לפני כן כסובלים מ-AF אך עדיין חלק גדול מהם לא טופל כהלכה. הם מציינים שלא ניתן לזהות את הסיבות לאי מתן הטיפול במחקר זה. לאחר מקרי השבץ נמצא שב-16% מהמטופלים הטיפול לא ניתן בשל סיכון גבוה לדימומים, וב-10% בשל סיכון גבוה לנפילות.

במחקר השני, שפורסם ב-HEART , בחן את מידת ההיענות ל-NOAC , דביגטרן (פרדקסה) או ריברוקסבן (קסרלטו) , שתי התרופות הראשונות שהיו זמינות , ב-26,000 מטופלים עם AF באונטריו, קנדה.

החוקרים הצליבו נתוני אישפוז בבית החולים במטופלים אלה לבין מימוש המרשמים שקיבלו לצורך בחינת מידת ההיענות לטיפול, והאפקט על שיעורי השבץ. אי היענות הוגדרה כפער של 14 ימים ויותר בין קבלת מרשם למימושו.

הממצאים הצביעו על כך ש-36% מהמטופלים שקיבלו מרשמי דביגטרן ו-32% מאלו שקיבלו מרשמי ריברוקסבן לא נטלו תרופות אלה לאחר 6 חודשים. מטופלים אלה היו עם פער של לפחות 14 ימים במימוש המרשם. הממצאים לגבי פער של 30 יום במימוש המרשם היו דומים.

המחקר הראה שהמטופלים שלא נענו לטיפול היו בסיכון מוגבר של 80% לאירוע שבץ או מוות בהשוואה לאלה שנענו לטיפול.

כאשר החוקרים בחנו את הסיכון לשבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA) הסיכון לקבוצה ללא היענות היה אף גדול יותר: מטופלים שלא נענו לדביגטרן היו בסיכון של פי 4 לשבץ בהשוואה לאלה שנטלו אותה באופן סדיר, ובמטופלי הריברוקסבן יחס הסיכון היה של פי 6.

החוקרים מסבירים אמנם שההיענות ל-NOAC טובה יותר מאשר בוורפרין, אך אורך מחצית החיים הקצר גורם לכך שהימנעות, אפילו לטווחי זמן קצרים יחסית, מנטילת התרופה עלולה להגדיל משמעותית את הסיכון לאירועי שבץ.

הם מסכמים שיש צורך ביותר הדרכה והסברה למטופלים על חשיבות ההיענות לטיפול.

JAMA. Published online March 14, 2017. Abstract

Heart. Published online March 12, 2017.  Abstract