Sepsis

האם נסתם הגולל על ”פרוטוקול ריוורס” לטיפול בהלם על רקע זיהומי ? סקירת מאמר מה-NEJM מאת ד”ר ליעד לופינסקי, עורך טיפול נמרץ

בתחילת חודש אפריל השנה פורסם בעיתון הרפואה NEJM,  מאמר על ידי קבוצת חוקרים בראשות פול מונסי ודר קטרין רואן. מאמר זה כמעט וסתם את הגולל על “פרוטוקול ריוורס”, הפרוטוקול הטיפולי בחולה הלוקה בהלם על רקע זיהומי, אשר נכתב לפני כמעט חמש עשרה שנה.

בשנת 2001, פרסמו ריוורס וחבריו באותו עיתון את מאמרם פורץ הדרך, בו הראו שטיפול בחולה הלוקה בהלם על רקע זיהומי תוך שש שעות מרגע הגעתו למיון בית החולים, הקטין את אחוז התמותה וקצר את משך אשפוז. ריוורס וחבריו סיכמו את המלצותיהם לטיפול בפרוטוקול ( Early Directed Goal TherapyEDGT) שמטרתו השגת שליטה מהירה על מקור הזיהום במקביל לייצוב המודינמי ושיפור כושר נשיאת החמצן לרקמות. עמידה ביעדים אלו נעשית בעזרת ניטור מתמשך של יעדי מטרה פיזיולוגיים דוגמת: CVP, MAP ו SCVO2 באמצעות שיטות ניטור פולשניות, טיפול בנוזלים, תרופות ואזואקטיביות ומתן עירויי דם, זאת במקביל לשליטה במקור בזיהום.

על אף חשיבותו הרבה של המאמר בארגון יעדיי הטיפול, המאמר לקה במספר מגבלות, דוגמת, היותו מבוסס על מרכז אחד ואוכלוסיית חולים בו לא הייתה הטרוגנית. בשנים האחרונות נערכו מחקרים נוספים לאשרר פרוטוקול טיפולי זה, דוגמת ה ProCESS מארה”ב, ה-ARISE מאוסטרליה ולאחרונה פורסם ה ProMISe מאנגליה. מחקרים אלו התבססו על מספר רב של מרכזים רפואיים ואוכלוסיות חולים מגוונות. באף אחד משלושת המחקרים לא דווח על יתרון בישום פרוטוקול הטיפול המוקדם ומכוון יעדים! אך בשני המחקרים הראשונים דווח על תמותה נמוכה מהצפוי לאחר 60 יום בקבוצת ה EDGT.

במאמר שפורסם על ידי מונסי וחבריו, נבדקה תמותה לאחר 90 יום ויחס עלות תועלת, בין שתי שיטות הטיפול. האחת טופלה על פי פרוטוקול טיפול מוקדם מכוון יעדים ( – (EGDT בעוד הקבוצה השנייה טופלה כמקובל. המחקר נערך ב 56 בתי חולים ברחבי אנגליה וכלל 1260 חולים.

סיכום תוצאות העבודה הראו שבקבוצת EDGT נפטרו 183 מתוך סך כל 623 חולים (29.5% ) בקבוצת EDGT לעומת 181 שנפטרו מתוך 620 חולים ( 29.2% ) בקבוצה שטופלה כמקובל (RR בקבוצת EGDT, 1.01;[95% ] CI ). כך שטיפול מוקדם מכוון יעדים לא הוביל להפחתה בתמותה. על אף שבקבוצה זו נעשה שימוש רב יותר במתן נוזלים דרך הוריד, תרופות ואזואקטיביות ומתן עירויי דם. בקבוצה זו גם נרשמו מדדים ירודים של מערכות הגוף השונות, יותר ימים בהם החולים נזקקו לתמיכה קרדיווסקולרית ומשך אשפוז ממושך במחלקת טיפול נמרץ.

בנוסף לא נמצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות המשנה, דוגמת איכות החיים לאחר האירוע או תופעות לוואי משמעותיות של הטיפול. בממוצע פרוטוקול הטיפול המוקדם ומכוון יעדים העלה את עלות הטיפול וההסתברות להיותו בעל יחס עלות תועלת נמצא פחות מ 20%.

בסיכום מחקר, נערך פילוח נוסף של קבוצות החולים השונות לפי הגיל, דרוג MEDS, דרוג SOFA או זמן הגעה למיון גם כאן לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי.

לסיכום, בחולה הלוקה בשוק על רקע זיהומי, ישנה חשיבות רבה לזיהוי מוקדם של המחולל, מתן מוקדם של טיפול אנטיביוטי והחייאת נוזלים מספקת. בעוד שניהול המודינמי על פי “פרוטוקול ריוורס” לא הוביל לשיפור בתוצאה הסופית.

Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators.

N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11. doi: 10.1056/NEJMoa1500896. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25776532

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • בדיקת אולטרה-סאונד הדגימה דיוק גבוה מאוד לאבחנה של תסביב אשך

    בדיקת אולטרה-סאונד הדגימה דיוק גבוה מאוד לאבחנה של תסביב אשך

    מתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שפורסמו בכתב העת European Urology Focus עולה כי לבדיקת אולטרה-סאונד דיוק אבחנתי גבוה לאבחנה של תסביב אשך, כאש בדיקת דופלר צבע הדגימה רגישות של 95.3% וסגוליות של 98.3% באבחנה. החוקרים השלימו סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 63 מחקרים שכללו גברים שפנו למרכז שניוני או שלישוני בחשד לתסביב אשך והשלימו בדיקת אולטרה-סאונד. הם […]

  • היפונתרמיה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה באשפוז

    היפונתרמיה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה באשפוז

    בחולים עם היפונתרמיה תועדו שיעורי תמותה גבוהים יותר לאחר 30 ימים, בהשוואה לאלו עם ריכוזי נתרן תקינים בדם, ולאורך הזמן, הסיכון לתמותה פחת בחולים עם היפונתרמיה קלה; אך מגמה זו הייתה פחות בולטת באלו עם היפונתרמיה מתונה ולא תוארה כלל בחולים עם היפונתרמיה חמורה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת European Journal of Internal […]

  • מדד שבריריות אלקטרוני מסייע בזיהוי מבוגרים בסיכון גבוה לתמותה

    מדד שבריריות אלקטרוני מסייע בזיהוי מבוגרים בסיכון גבוה לתמותה

    מדד שבריריות אלקטרוני, המבוסס על נתונים מהרשומות הרפואיות הממוחשבות וכולל קודי אבחנה, מסייע בזיהוי מבוגרים בסיכון מוגבר לתמותה, פניות דחופות לקבלת טיפול רפואי ואשפוזים בבתי חולים, כך מדווחים חוקרים מבוסטון במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American Geriatric Society. מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי מבוסס על נתונים מרשומות רפואיות ממוחשבות במערכת רפואית אזורית בארצות הברית אשר […]

  • טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    טיפול במוזיקה מקל על כאב וחרדה בחדרי מיון

    בקרב חולים עם כאב שאינו משנית לטראומה, הוספת טיפול במוזיקה לשיכוך כאבים סטנדרטי בחדרי מיון הובילה להקלה בכאב וחרדה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי בלבד, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine. המחקר האקראי ומבוקר נערך בבית חולים בבנגקוק בין 2023 ו-2024 וכלל 63 מבוגרים (גיל ממוצע של 58.25 שנים, 38.46% גברים) שפנו […]

  • שיעורי תמותה גבוהים בקרב מאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם

    שיעורי תמותה גבוהים בקרב מאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם

    מתוצאות מחקר רטרוספקטיבי שפורסמו בכתב העת Critical Care עולה כי נזק כלייתי חד משנית לאלח-דם (Sepsis-Associated Acute Kidney Injury, או SA-AKI) מתועד בקרוב למחצית מהחולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ עם אלח-דם, כאשר כ-25% מהם אינם צפויים לשרוד את האשפוז. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי נזק כלייתי חד ואלח-דם הן תסמונות הטרוגניות מורכבות. בשנת 2023, ההגדרה […]

  • אחד מכל חמישה חולים עם דלקת לבלב נמקית צפוי לשוב לאשפוז

    אחד מכל חמישה חולים עם דלקת לבלב נמקית צפוי לשוב לאשפוז

    קרוב לאחד מכל חמישה חולים שאושפז בשל דלקת לבלב נמקית (Necrotizing Pancreatitis) צפוי לאשפוז חוזר בתוך 30 ימים, כאשר הסיכון גבוה במיוחד במקרים של דלקת לבלב משנית למחלת מרה או על-רקע אידיופטי, בהשוואה למקרים הנובעים מצריכת אלכוהול, כך עולה מתוצאות מחדש חדש שפורסמו בכתב העת Journal of Clinical Gastroenterology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דלקת […]

  • כלב טיפולי מסייע בהרגעת ילדים בחדרי מיון

    כלב טיפולי מסייע בהרגעת ילדים בחדרי מיון

    במאמר שפורסם בכתב העת JAMA Network Open מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי אינטראקציה בת עשר דקות עם כלבים טיפוליים, לצד טיפול תומך, הפחיתו את רמת החרדה בקרב ילדים במהלך ביקורים בחדרי מיון. המחקר החד-מרכזי, אקראי, כלל 80 ילדים (גיל ממוצע של 10.9 שנים) עם חרדה בדרגה בינונית-עד-גבוהה (מדד של 6 ומעלה […]

  • טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים לאחר חבלת חזה

    טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים לאחר חבלת חזה

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת International Journal of Emergency Medicine עולה כי טיפול באספירין מלווה בסיכון מוגבר לנזק כלייתי חד בחולים במצב קריטי עם חבלת חזה. לא זוהה קשר משמעותי בין טיפול בנוגדי-דלקת שאינם סטרואידים, דוגמת Ibuprofen ו-Ketorolac, ובין הסיכון לנזק כלייתי חד. מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי מבוסס על נתונים ממאגר Medical Information Mart for Intensive […]

  • דלקת לבלב חדה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה בטווח הארוך

    דלקת לבלב חדה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה בטווח הארוך

    דלקת לבלב חדה מלווה בסיכון מוגבר לתמותה בטווח הארוך, בפרט בחולים עם דלקת לבלב שאינה על-רקע אבני מרה ודלקת לבלב חדה בדרגה חמורה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת United European Gastroenterology Journal. הסיכון המוגבר לתמותה נותר לאורך למעלה מעשר שנים לאחר השחרור מבית החולים. במסגרת מחקר העוקבה הארצי ביקשו החוקרים לבחון את שיעורי […]

התכנים המוצגים באתר זה מיועדים לאנשי צוות רפואי בלבד

אם כבר נרשמת, יש להקליד את פרטי הזיהוי שלך